小医院的故事

思歌腾的故事

                                            开药
       自从今年社区医院医保药费报销实行了75%的比例，一贯冷清的医院忽然间忙碌了起来，过去一天也就十多个病人，现在一下子变成了五、六十号。特别是由于限制每张处方的钱数（普通病100元，门特病300-320元），来开药的病人及家属很不满意，常常因此跟大夫发牢骚甚至大吵大闹，弄得你也心浮气躁。每天不知要费多少唇舌跟他们解释，一天下来也是身心疲惫。其实这也不是我们个人的决定，都是上头的意思。一句话，如果你开得处方不符合他们的规定，一旦医保拒付，一切后果由开处方的大夫承担。所以细想起来，实在让人郁闷。
      最让人头痛的是糖尿病人开药。一般都是要诺和灵30R针剂、拜糖平、诺和龙、格华止、罗格列酮以及那些糖尿病并发症的相关用药比如；丹参滴丸、胰开、金水宝、肾炎康复片等，有的还要诺和笔、针等。有的人用量相当大，远远超过我们掌握的临床实际用量，但是你没办法，他就说每天用这么多，你想让他化验血糖，他说自己有血糖仪，自己验。实际上这些病人就是为了多开药，也说不好是什么动机；也许家里、亲戚朋友中有糖尿病人，也有的实际上就是卖药。然而，这不是我们管得了的事情。每天糖尿病开药的病人约占门诊量的1/3，诺和灵针剂至少得开出去40多支，这回，丹麦的诺和诺德公司在中国可是发了大财了。其实，现在还有法国的优必乐（赖辅氨酸胰岛素）、美国的来得时（甘精胰岛素），但他们进入中国太晚了，进入医保也太晚了，所以目前还无法与诺和灵竞争。
     现在的全科门诊，基本上就是开药。看病的不多，大夫也就成了开药机器，不仅要考虑药品的用量、价钱，还要按照当头儿的要求，要做好完整的日志登记，包括病人的姓名、性别、年龄、血压、住址、病种、处理等等十几项内容，还要打一遍电脑、写一遍处方，劳动强度大，效率低。尽管多限于开药，由于项目繁琐，操作速度也就慢了些，所以也常常是病人成堆，诊室内整天都乱哄哄的。这哪里是大夫看病呐，简直就是商场促销卖东西！
医改，改来改去，改谁呢？看来，被“改”的只有我们大夫了，

                                          看病难


      过去常说；老百姓看病难。为解决这个问题，政府采取了不少措施，尽量让大家小病、慢病看病在社区。其实，老百姓看病难，我们大夫为病人看病也很难。
那天下午，一个中年妇女来看病，面容憔悴、表情痛苦，有发热、周身疼痛等不适。简单地问了一下病史及查体，体温38.5摄氏度，咽部充血，心肺阴性。初步考虑上呼吸道感染。为缓解其发热等全身中毒症状，拟给安痛定肌肉注射。但一开药——药房无药。据管药库的人说，安痛定不在医保，所以无货。用赖安匹林（在保）也无货！想用口服退热剂巴米尔或散利痛等——无药。真真的难死了大夫，没办法，只能转诊病人去附近的大医院。一个单纯的上感发热，就眼睁睁的没办法!
     又是一个中午，急急忙忙地来了一个腹痛病人，青年女性，饭后突发上腹痛，恶心，未吐，不发热，既往有胃病史。查体，急性痛苦病容，上腹中度压痛，腹软不胀，无肌紧张及反跳痛。考虑胃痉挛，看其辗转不安的样子，拟给654-2肌肉注射，但一开药，没有。无奈只能转走。
像这种情况，近来是举不胜举，对个别不愿转往他处的病人，有时不得不嘱其到附近的药房购药，比如安痛定、退热片、解痉止痛剂等。如此看病，让你既感到别扭，又很无奈。这是怎么了？不是方便老百姓么？不是要为广大患者提供优质便捷的服务么？
     自从实行了社区医院药品零差价，提高了社区医院药品报销比例，来医院看病、开药的人们成倍的增长了起来，使我们整天地忙忙碌碌，就像机器一样地运转，片刻都不能停下来。但老百姓仍然怨声载道，不是没有药，就是网络瘫痪挂不了号，挂不了号，也就看不了病、开不了药。当然我们倒是愿意网络瘫痪一会儿，如此才能换得片刻的喘息。网络瘫痪，主要是由于技术的原因——全市各家医院门诊病人的就诊信息在瞬间同时上传，如此造成网络堵塞乃至“崩盘”，一旦终断，则一切诊疗工作都得停止，由此给病人带来了更大的不便。但重要的是，不仅仅是病人不方便，而面对着临床用药的困难，给我们医生也带来了很大的不便，甚至说，很难顺利地解决日常诊疗工作中的常用药问题，有句话叫做“巧妇难为无米之炊”，目前的情况的确如此，让人弄不懂这到底是怎么了？
     百姓看病难、看病贵的问题尚未满意地解决，医生给病人看病却有点难了，甚至愈来愈难了。你想用的药，没有。你不想用的药，却时常充斥在药房的货架上，让你既气愤又无奈。

                                      克拉霉素


      晚上，突然接到办公室小Z一个电话。她说，昨天老D大夫接诊了一个患“上感”的哺乳期妇女，给她开了连花清瘟、康泰克还有克拉霉素。今天患者的丈夫、一个操东北口音的青年，来到医院大闹，说他老婆吃了克拉霉素以后，孩子出现了腹泻，而药物说明书上清楚地注明了孕妇及哺乳期妇女禁用，所以要讨个说法，还要跟老D没完。小Z叮嘱我，明天上班后，如果这个病人家属来闹，您一定要小心对待，提前跟您打个招呼，考虑一下如何应对。另外明天G院长值班，您把这件事情向她汇报一下。
听到这个消息，我心里不禁咯噔一下，有些纠纷真是防不胜防。老D近来家中出了一些事情，爱人突发重病，弄得他有些心力交瘁，因此工作中难免出个差错。但这克拉霉素禁用于孕妇和哺乳期妇女，的确有些出人意料。放下电话，我第一反应就是找一找克拉霉素说明书，偏巧前不久我刚刚买了一盒克拉霉素还没有打开。于是拿来一看，还真有这一条，这把柄让人家给抓到了。
     克拉霉素属于大环内脂类抗生素，它的主要药理作用是干扰细菌的蛋白质合成，如此也干扰了人体的细胞代谢。所以在孕妇是应该不用的，而作用于细胞壁的抗生素应该不属于禁忌。我们在临床工作中，对孕妇用药一般都非常小心，不仅如此，孕妇本人也是很警惕的。但对于哺乳期妇女就放宽了许多，一般多考虑青霉素族、头孢类、氨基甙类抗生素的毒副作用，特别是致敏性，而对于大环内酯类多考虑不易致敏，在乳汁中分泌也有限，应该对婴儿影响不大而忽略。但是说明书上清清楚楚的写着哺乳期妇女禁用，这就一点余地也没有了。其实它有什么根据呢？仅仅写着两行；“动物实验中本品对胚胎及胎儿有毒性作用，同时本品及其代谢产物可进入母乳中，故孕妇及哺乳期妇女禁用”。动物实验？那在人体上有证据吗？
现在的药商太狡猾了，你看这说明书：不良反应、禁忌、注意事项、药物相互作用，一条条、一件件、密密麻麻地印了一大堆，真的假的、反正都给你写上了，都提前告知了。假如出了问题只能开药的大夫负责，谁让你不认真地照我的说明书用药？但是这些正是我们大夫容易忽略的，如此也让聪明的病人戳到了软肋！
     看来，还真是应该接受老D的教训。明天也不必去刻意多想，反正是兵来将挡水来土屯，随机应变吧。至于向领导汇报，这可不是我的强项。但还是应该协助院里妥善解决这个问题，不仅为了老D ，也为我们大夫自己。
所以，顺便也告诫大家，药物说明书，应该是我们的必读之物。

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                                        老阎

      老阎是我看过的一个病人，男性，67岁，大约2个月之前在其老伴的陪同下来门诊看病。自述咳嗽，左下胸痛月余伴腰腿痛、乏力、纳差，体重下降10余斤，无发热、咯血等。吸烟、饮酒近50年，吸烟指数>=800。查体发现除显消瘦、杵状指外，无其他阳性体征。当时有一种预感；肺癌的可能性较大。病人说和儿子闹了点别扭，因为儿子新近辞了工作整天呆在家里无所事事，作为父亲很是看不惯，用他自己的话说；眼不见心不烦，所以要求住院治疗。我也觉得有必要进一步检查，故当即开了住院证收入病房。
入院后查体有低热，胸片显示左上肺野大片密度不均影，以肺门为中心向上、外放射呈火焰征，血小板8.1万/ mm3 , 血色素14g/dl, 红细胞计数420万/mm3,尿常规酮体（+），腹部B-超显示胆囊被多个结石填满。根据胸片特点高度考虑肺癌伴阻塞性肺炎。对其血小板减少，追问病史答已患血小板减少症多年，原因不明，但很少有自发性出血。对其尿酮体阳性，考虑可能与慢性饥饿、入量不足有关。即建议病人外院行胸部CT检查。
入院第三天，外院胸部CT显示右肺门肿快，纵隔淋巴结转移及阻塞性肺炎表现，临床基本上诊断为肺癌，动员病人到外院诊治，但病人及家属表示拒绝。
     病人入院后常规静脉输液治疗中发现静脉穿刺部位周围有大面积皮下紫癜及淤瘢，后改用下肢静脉输液皮下出血减轻。
     住院4~5天后病人无力加重，行走困难以至卧床不起，咳嗽胸痛无变化，但发现皮肤、巩膜轻度黄染且进行性加重，渐进为深黄色并很快出现嗜睡，乃至浅昏迷；对刺激有反应但不能唤醒。此时2次尿常规显示尿胆元（++），尿酮体（-~+）2次血常规显示白细胞无增高，但血小板进行性下降至2.6~2.4万/立方毫米，血红蛋白9.9~7.4克%，红细胞287~219万/立方毫米。曾考虑过肝昏迷但未做肝功能等检测，且仅以对症支持治疗。入院第9天出现高热，昏迷加深，生命体征不稳定，病情迅速恶化，于第10天死亡。
     限于本院条件及病人恶化进展较快故未及多项相关实验室检查如：肝功能、血生化、血气、血细菌学培养、结核菌痰涂片及培养、痰脱落细胞检查、乃至纤支镜、骨髓像等。
     多日来我常常思索“老阎”这个病历；以咳嗽胸痛、腰腿痛伴乏力为主诉，有长期大量吸烟史，胸片及CT示左上肺占位性病变，临床诊断肺癌当无问题，腰腿痛、杵状指可为肺癌的肺外表现，入院后迅速出现血小板、红细胞下降、黄疸及皮下紫癜等提示急性DIC(弥漫性血管内凝血)导致多脏器衰竭。其迅速出现的昏迷及衰竭，不能用肺癌脑转移解释。一个肺癌病人在初步诊断之后，短期内出现全身衰竭和死亡，还是比较少见的。


                                         留言的留言
   
     前些天我在博客上发表了一篇:“一个肺心病人”,就我所抢救过的一个危重病人进行了一些总结,这也是我行医生涯中一次成功的范例。期间,我还录制了几段视频,做为这个病例的说明和证明它的真实性。有几个网友看到本文后便有留言询问有关肺心病方面的事情甚至提出想来本院治疗，这让我有些为难。因为我们这里毕竟是一家小型医院,设备简陋,技术力量也很薄弱。因此患者及家属如果满怀希望地来(不管是离我们很近或者遥远),我却担心他们会满怀失望地去。有句话叫做有病乱投医,尤其是面对顽疾,四处奔波寻找救命良方或良医的事也很普遍。但是当有人询问到我的时候,我还真是顾虑重重。还有句话叫做没有金刚钻就别揽瓷器活，何况做为一个医者即使你有金刚钻,也不是什么都可以解决的。因为一个医院不论大小,它都是一个综合体,它需要各个部门、各个科室的整体配合。随着基层医院功能的转型,临床治疗已不再是重点，而是转向了社区卫生服务——为了完成国家规定的18项公共卫生服务项目和拿到政府拨款。领导者的指导思想,简单地说就是给老百姓开药,看个小病什么的。基层医疗转变成现在这种状况,还谈什么救治危重病人和诊治疑难病例呢?
    所以我回答说，我很抱歉,不能主动接诊这些重症患者。当然您如果想做为最后的办法来努力一次,不妨也可一试。不过有言在先,不能为您承诺什么.
    其实,通常所说的肺心病,完整的名称应该叫慢性肺原性心脏病。它的主要病因是源于慢性阻塞性肺疾病长年的、反复的发作,比如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张以及各种慢性肺部感染、肺结核、肺纤维化、尘肺等等导致了肺动脉高压迁延而来，肺心病是这些慢性肺疾病的终末阶段。病人常有心力衰竭造成的周身水肿,肝肿大或腹水,还有呼吸衰竭带来的紫绀,缺氧,呼吸困难等。此时劳动力基本丧失。所以,这些病人常年需要多种药物维持,住院治疗也成了家常便饭。病人遭受的痛苦可想而知,由此带来的家庭负担和经济困难也是显而易见的.
   很多病一旦发展到了晚期,也就没有了根治的可能,所以治疗主要是对症、支持和防治并发症。对于慢性肺心病重要的是避免上呼吸道感染,一旦发生就应积极治疗。肺心病的氧疗对病情的控制和延缓很有必要，长期氧疗——低流量的间断或持续吸氧是减轻肺动脉高压、防治呼吸衰竭和心力衰竭的基本办法。如果病人在家中,最好能够自备氧气瓶、每日低流量吸氧数小时或10小时以上。市场上有一种制氧机,价格在2000元左右,有条件的话,也可以备一台,疗效也比较确切,机器噪音比较大是其缺点。
   呼吸功能锻炼——呼吸体操,对于慢性阻塞性-肺心病人也很重要。所谓呼吸体操,实质上就是训练腹式呼吸,尽量用腹式呼吸,尽量地深呼气,尽量地用嘴缩唇呼气,其目的就是增加膈肌的运动幅度,减少小气道的阻力和增加肺顺应性。正常人膈肌运动幅度约6-12厘米（肺心病人的膈肌运动低于此值甚至不足2个厘米）,膈肌上下运动每增加1个厘米,可以增加通气量200毫升,这无疑可以增加病人的气体交换,减轻低氧血症和二氧化碳潴留。但呼吸体操需要长期坚持,而且疗效的出现也需数月或半年之久,没有毅力也是不行的.
   肺心病是威胁人类健康和生命的常见病因,随着医学的发展,治疗办法也越来越多、越来越先进，因此它的死亡率也在逐年下降。但尽管如此,它仍然有较高的病死率和致残率,且给家庭和社会带来巨大负担，最好的办法就是防止它的发生。因此早期预防,戒烟,改善生活方式,积极治疗慢性气管炎等相关疾病，是我们所要积极面对和认识的.

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带状疱疹引起的面神经炎症状还是比较重的，也很痛苦，您恢复的还是不错的。感谢您的关注。还要感谢龙版主的每次精心的评论。

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                                       “上架与下架”
         早晨上班后，病人还不算多，听说糖尿病的药几乎都没有，想必今天应该清闲一些吧？
这几天门诊赶得不错，有一天是下雨，天气阴冷，病人也就来的少。还有一次，停了一天的电，没了电，一切都得静止，病人来了，电脑不能用，着急也是白搭，所以又清闲了一天。
自4月10如开始，全市社区医院药品零差价再次调整，医院搞药品下架，所有的药品都要封存、退回。新的药品还没备齐，病人来了也是无药可开，所以挂完号，没药，还要退号。病人们意见很大，抱怨很多，甚至骂了一通娘，说了很多不中听的话，而我们还要耐心地进行解释。尽管自己的心情也烦透了，但不能跟病人计较。况且，他们不满也好，骂街也好，都不是针对大夫，针对的是，那些占着茅坑不拉屎、吹毛求疵、不作为的官僚们。
      搞药品零利率，将病人推向社区，方便百姓就医，减轻医疗负担，出发点是好的，但实际操作起来却常常变了味道。首先，他们搞了一个药品下架；即现在所有的药品都停止应用，都打包封存、退回。然后这些药品再重新在医保登记注册——招标，而这种招标，几乎是每年都要有那么一两回的。国家规定了500多种药物，市医保局、卫生局从中选定所需药品，然后区卫生局再从中挑选自己所需药品，制定一个目录，最后医院再根据自己所需挑选药物。如是，这一挑，可就有学问了而这其中的潜规则就不好说了。不然，怎么药品一下架，再上来就没那么快了?如是，病人来开药，最初的几天几乎是白板一块，什么都没有，然后，慢慢地有了，一点一点地有了。大夫想用什么药，病人想要什么药，一句话；没有！
       其实，让人看不懂的事情多着呢。比如，医院被一个素质低下、人格差劲、贪欲强烈、阳奉阴违、溜须拍马、业务不懂、人见人恨的家伙把持着进药大权，她严重地干扰着医生的正常医疗用药和医院的医疗秩序。大家对她意见很大，也向领导反映过多次，尽管医院领导已经换了几届，但她却是“不倒翁”，虽已退休却依然聘用，而很多优秀的大夫退休后，医院都没有留用。这不由得让人多想；他们之间究竟有什么交易不成？

                                          难言之隐


      上午，一位不速之客来访。这是一位药厂业务员，过去认识，不过很久没有见过了。她是一位年轻女性，精干、漂亮。她说她刚从我们院长那来，有个治疗血栓病的药已经进来了。条件已经和院长谈妥；给院长每盒3元，大夫3元。她说，院长说可以直接找大夫，让大夫开药，有什么事情她负责协调。她还说，她打着卫生局Z局长的旗号找到院长，说是跟Z局长关系不错，Z局长让她来找院长，请给予支持。院长当即就给Z局长打了电话，结果证实她的话是真的，便满口答应了。看着她喜气洋洋的样子，我内心的感受很复杂。药商为了竞争，派出业务员做医院临床的工作，用给回扣、提成的方法，打通各个关节；医保机构、卫生局的头头、医院的院长、药房负责人、最后再做大夫的工作，以达到增加药品销售的目的。这种事情现今已是公开的秘密，舆论也多有报道和谴责。不过给一般百姓的感觉好像这拿回扣，坑老百姓，增加医疗负担的罪魁祸首是医生，其实这的确有点冤枉了我们。揭开这黑幕，大夫充其量也不过是给那帮贪官污吏擦屁股的人，说是帮凶、助纣为虐吧，也有点冤枉。大把的回扣他们都拿走了，到大夫这里不过是毛毛雨了。医院用什么药，他们说了算，你不用别人用，你不拿钱，别人拿，你讲良心可以，原则是不可讲的。何况你若想和贪污腐败做斗争，想举报，你有证据吗？谁能和你站在一起？
       这方面的事情，让人颇感无奈，由此想起了那句著名的广告用语，“难言之隐，一洗了之”。但是作为临床医生，药品回扣方面的事情是跳到黄河也洗不清的了。

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                                          你是谁 ？


      本来，不想写你，因为咱们毕竟相识多年，虽然关系不甚亲密，但是彼此都很了解，见面也很客气，工作上也或多或少的相互间有些照应。所以，写你，颇有些顾虑。但我想私人感情归私人感情，还是就事论事的好，何况我还有些为你担心。这些年，你的变化太大了，不仅让我刮目相看，更有些陌生、不曾相识的感觉，甚至我都有些不知你是谁？“你是谁？”好像有这么一首歌，但你可不是我们唱的那首歌。
      20多年前你退伍后在一家不大的医院当了办公室主任。那时到处都是不景气，工人下岗待业比比皆是。你利用业余时间，帮着媳妇卖个大裤衩子什么的——在生活上也面临着很大的压力。后来，你逐渐适应了官场，慢慢地编织了自己的关系网。一个机会，你调到了某个小医院当了个副书记，虽有职无权但时间充裕，利用这个机会，你上夜大、拿文凭，不断地充实着自己。你不显山露水，在群众面前很谦和，在上司面前也颇温良恭俭让，逐渐地你羽翼丰满。
      终于熬到了老院长退休，你便顺理成章的成了一把手。此时你一朝权在手，便一改谦谦君子的面孔换上了另一幅模样，成了唯我独尊、说一不二的土皇帝。权和钱常常是相关联的，有了权捞起钱来也就更为顺手，况且你的手伸得也越来越长。那些年，单位有个效益颇好的社区站，在老院长退休前夕，突然转包给了一位名不见经传的小护士，没有任何的解释，后来听人们背后议论说；其实，幕后的老板就是这位行将退位的老院长。
你上台后，这种情况不仅没有转变，相反却有过之无不及。不仅又将两个不错的、能挣钱的社区站转包给了这名护士，而且相继将单位所有的社区站都转包给了一些个体老板，你称他们为“合作者”。至于这些个人承包的社区站跟单位是哪种合作关系、它们给单位创造了哪些效益、带来了哪些好处？你们之间的利益是如何分享的？大家就不知道了。这些社区站自负盈亏，自己进药，也就颇能钻国家政策的空子、钻医保的漏洞。他们常常以次充好，以低价药当高价药甚至将化妆品、保健品、生活用品等当做药品来卖。大夫们也成了这些个体老板的挣钱工具，为了拿提成（这样才能挣工资），不得不为他们编方子——弄虚作假，将良心和职业道德抛到了脑后。有的社区站每月药费的收入甚至是社区中心的数倍、十几倍。这些丰厚的收入也为你提供了巨大的数字，成为了你可以显示自己工作业绩并得以自我吹嘘的本钱。
每年年终述职，你都要自我标榜一番；什么前年毛收入500万，去年创效1000万，人均效益“3万美元”。今年已经达到1500万，预计明年将达2000万……。效益大幅度的增长，你的业绩也更加辉煌，但是职工的收入却停滞在十年前甚至还不如十年前。你这几千万是怎么来的，又哪里去了，你是从来也没说清过，不是没说清，是从来也不说，当然大家从来也不问，反正也不敢问——他们都是傻子吧？
      为了便于你工作，你添置了小卧车。一个几十名在岗人员的小单位，管辖的社区面积至多也就几个平方公里，你要小汽车做什么？起初还有点不好意思，时间一长也就心地坦然了。不仅如此，没多久，你就拿单位的十几万换了一辆新车，整天开着公车上下班、办私事。养一辆车，一年的开支甚至要多于一个职工一年的工资。要知道，现在多数职工的生活已在贫困线上，而你却过着骄奢的日子，你于心何忍？
     大约两年前，在一个新建小区，你搞了一个据说是有全区示范作用的社区卫生服务站，面积约200多平米，花了60余万装修得很漂亮，甚至可称得上豪华。配备了数台液晶电脑和大彩电，药房、化验室、诊室、治疗室、输液室等弄得也很规范。开业时，区里、局里及方方面面、头头脑脑的来了不少——多么令人羡慕的业绩啊。可是好景不长，仅一年多一点就因为亏损严重而不得不关张了。可惜了这数十万的投资化为泡影，造成单位的巨大损失，你一点责任都没有？社区站承包给了个人，但赔钱却是医院的事，为什么？让人看不懂，不明白。
      去年始，医疗改革加大了力度，卫生局把进药的权力揽了过去，强行规定了500种药物由卫生局统一网上购药。这样一来就严重限制了这些个体承包者的赚钱之路——不好投机倒把了，因此也就纷纷关张退出了合作，不再承包社区站了。那个护士承包的社区站也忽然一夜之间回归了医院。赚钱时是个人的，不赚钱了，亏损了，就归医院了。与此同时，她的大量库存的药品，也以零售价转嫁给了医院。你似乎意识到了什么，因此你夜以继日地、不分假日地开着车将她的药品拉到了医院的药房，大概价值十几万人民币吧。你还以自己的权利硬性规定只准卖她的药，不准进新药。我忽然明白了，她的幕后老板可能就是你吧？不然，何至于此？正常的医疗秩序被打乱了，真正需要的临床用药，常常都是没有，我们无法开出一个完整满意的处方。
      新年到来之前，你忽然升迁了，被调到一个相当于二级医院规模的新建医院当了一把手。你先行去搞装修，一个捞钱的机会又来了，老天还真是偏顾于你。
      如此，我们这里，一夜之间也就变成了亏损单位。医院已经让你掏空了，据说如此下去，工资也将发生困难。往年春节还发点东西，虽然是你从关系户那里弄来的一些过期、过时的、以次充好的化妆品或洗涤用品什么的，但大家还是挺知足的。如今，你一拍屁股就走了，如果没有业绩，领导怎么会提拔你？业绩肯定是有的，虽然大半是弄虚作假得来的，真的东西也是老百姓干的。我想，通过人际关系、疏通领导层的作用还是挺大的吧？一个简单的例子；几年前，卫生局发生了一件难缠的债务纠纷——因为违约，需要赔付某个体医院老板数百万元，你为了救驾，擅自将医院的50万元支援了局领导，帮了他们一个大忙，而这笔钱至今也未返还。由此，你难逃花钱买官之嫌。
      而今，你平步青云——高升了，继续圆你升官发财的美梦。也许，不定哪一天，你也可能会摔下来，跌入深渊、地狱？我真不知是该为你担心，还是为你难过？我想，善恶有失终有报，你是不是已经步入贪官、蛀虫之类？劝你；适可而止吧。

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                               区长的妹夫——一个肺癌病人
          说来话长。若干年前，在我们这里，社区卫生服务还在如火如荼地开展着，因为我们曾是这方面著名的先进单位。医务人员不分白天晚上，也不管是上班还是休息，更不管是严冬还是酷暑，在领导的督导下，挨家挨户地去走访，建立居民健康档案，走家串户地去搞慢病随访和老年人查体，时髦地讲叫一居一医，无缝式连接服务。那时这些工作基本上都是无偿的，院长用行政手段、命令手段以及扣奖金扣工资等惩罚手段来督促我们，大家不得不为之。
     恰好，区长的妈妈和区长的妹妹一家住在我们的管辖区内，因此，区长他妈妈一家的健康保健义不容辞地落在了我们大夫身上。医院安排了我们两个资深大夫定期的到区长妈妈家看望，听听心肺、量量血压，有什么不适，随叫随到。
     一晃就是好多年，在这些年的交往中，也就认识了区长的妹夫（区长的母亲住在区长的妹夫家）。当时他还是一个40多岁的中年人，在某个体育场做游泳教练。给我的印象是，这是一个很忠厚的人。
     后来，自己身体不太好，领导也就不好意思总是安排我去区长的妹夫家去做这项既受累又对咱老百姓没有什么实惠的工作。所以，后来的几年，我们就很少见面了。
     记得3年以前，区长的妹夫到病房找我看病，因为咳嗽已经半年，还有些气短，一直在社区按气管炎及冠心病治疗。有的大夫认为是心力衰竭，还给加用了地高辛等强心药，但总不见好。我问他；做过什么检查吗？照过胸片吗？他说，没怎么看过病，也没做检查。我说，咳嗽这么长的时间为何不拍个胸片呀？我知道他有高血压病，有阵发性房颤，冠心病确实存在。但是咳嗽了半年不拍胸片无论如何也说不过去。于是让他马上拍了个胸片，显示心脏有轻～中度增大，纵隔有些增宽，肺里未见明显病变。但患者以憋气为主伴有干咳，不像一般的心衰、气管炎和肺感染，虽最初给予了3天的抗感染及支气管扩张剂治疗，症状有所减轻，但主要的气短症状不缓解。我知道这不符合一般的气管炎规律，于是我建议病人去做胸部CT检查。起初他还不太愿意，我说，还是做CT吧，因为你这个年龄，又长期吸烟，不明原因的咳嗽和憋气，需要警惕别的原因。胸片拍摄的只是一个额状面的影像，不能完全反映肺内的状况——有时有些影像会被心脏大血管等遮盖看不见。他似乎明白了“别的原因”的意思，于是就不再固执己见。下午，他打来电话，说CT做完了，明天拿报告。我说，那就明天拿来片子再说吧。谁想，再见面，就是快一年以后的事情了。
      时间不长，从别人那里了解到区长的妹夫做完胸部CT后，即被诊断为肺癌——在纵隔内发现一肿块。区长也动用了所有的关系，去肿瘤医院再次诊断，磁共振、纤维支气管镜检查等最终确诊为小细胞肺癌。从那时起，区长的妹夫开始了痛苦、漫长的化疗、放疗之路。
     大约一年以后，区长的妹夫来病房再次找我——主要是咨询一些与他病情有关的问题。此时见到他，已大不如前。虽然外表看仍然不失游泳教练的健壮，但面色憔悴，头发已经脱落的精光，一下子显得人苍老了很多。
     见面后，他首先向我表示了感谢，说，如果没有我的及时诊断，恐怕他的病情就会被延误得更久，他十分钦佩我的医术。他说，肿瘤医院的专家说了，想不到社区医院还有这样技术过硬的大夫——对他的病情能够考虑到肺癌的诊断。他之所以总没来看我，是因为他一直在忙于治疗。然后他又谈到了他的治疗经过，说他已经按照大夫的要求做完了8个疗程的化疗，平均一个多月一次，下面就是康复阶段了。他认为自己的病情已经基本痊愈，乐观地认为自己不久将重返工作岗位。
     看着他滔滔不绝地讲述，我心中不免燃起一种怜悯之情。多么好多人啊，在灾难面前是如此的乐观。但令人悲哀的是他已渐病入膏肓自己竟全然不知，“北京奥运会恐怕你是赶不上了”——我在心底默默地说。的确，他的身体基础不错，在我所见过的肺癌病人，记忆中，8个疗程的不间断的化疗，几乎没有人能够坚持下来。因为，面对残酷的治疗，一般人不是因为严重的体质恶化不能胜任就是因为疾病的发展而死亡了。
    于是，我就跟他讲；我很钦佩您的毅力，深知自己的病情还如此乐观，对癌症不恐惧，勇于面对。您能够坚持完成8个疗程的化疗，足以证明您是一个意志十分坚强的人。既然您对自己的病情很清楚，我也就再跟您多说点。小细胞癌的特点就是生长速度快，医学上讲叫做癌细胞的倍增时间，也就是由一个变两个两个变四个的时间，它的时间很短，大约是30天左右， 较鳞癌、腺癌要短很多。所以它的恶性度在肺癌里最高，但正是由于它的生长速度快，倍增时间短，因此它对化疗，放疗也相当地敏感，所以短期治疗效果在所有的肺癌里最好。而且随着这些年抗肿瘤药物的发展，这类肺癌病人的生存期也越来越长。但小细胞癌由于它的倍增时间短，因此停止治疗后复发得也很快，所以严格地说，没有疗程的限制，只要您的身体条件允许，以后可能还得化疗。
     听了我的介绍，他似乎有所悟，也有点失望。他说，看起来我以后还得化疗？我说，可能吧，应该有个思想准备。
     ……
    大约过了几个月，从别人那里听到了区长的妹夫病情加重的消息，后来他一直在家里，再也没有去化疗或放疗。再后来，听到了他的死讯。由确诊到死亡，总共不到两年。他曾经跟癌症勇敢地战斗过，但最终还是没有打赢。据说，他死后的第二天，区长的妈妈也去世了，死于肺心病呼吸衰竭。

思歌腾的故事

                                     全科门诊的一天

这是某卫生院，现在叫社区卫生服务中心 。8点，全科医生准时出现在诊室里。

病人：医生，看病。

医生：请您先去挂号，好吗？（以后，病人，医生从略）

噢，我没看到挂号处。

就在大厅门口，收费处。

哦。……

医生，我开点药。

您去挂个号。

开药还挂号？我不看病。

对，您去挂个开药的便民号。

多少钱？

６毛钱。

哼。……

大夫，给我量量血压。

您去挂个号。

我就量量血压，不看病。

量血压也得挂号。

你们不是搞社区服务吗？

对，社区服务也是有偿的，医生也得挣钱，养家，吃饭。

挂号多少钱？

三块六。

这么贵，不就量量血压嘛，我挂个便民号可以吗？

好吧。…….

测完血压。

多少？

１８０/１００。

咦，那么高？我该吃什么药？我家里有心痛定、降压避风，行吗？

可以。

我总是胸闷、憋气，是怎么回事？你给我听听吧。

医生笑了，无可奈何。唉，这６毛钱挣的。…….

大夫，我化验个血糖，只化验不看病，挂个便民号，行吗？

行。……

化验回来了。给医生看化验单。

我的血糖怎么还这么高啊？

…….

大夫，看病。

您挂号条呢？

没有。

那您先去挂个号，然后再给您看病。

你先给我看，回来我再给你补个号，不就行了吗？

不行，您不是急症病人，所以，一般情况下应先挂号后看

病。这是医院的规章制度，也是责任问题。

还这么麻烦。

不好意思，您去挂号好吗？

行。……

大夫，看病。

挂号条呢？

还挂号？我在这多少年从没挂过号，怎么今天又挂号呢？

看病挂号，历来如此，谁都知道。

怎么别的大夫就不挂号呢？

是吗？

你就给我看吧。

对不起，不行。

你这个人怎么这么个别呢，不看了，妈的！……

中午，正在吃饭。

大夫，看病。

您稍等几分钟，好吗？

行。……

看完病人，继续吃饭。

大夫，看病。

您稍等一下，我吃完再给您看。

我还有急事呐！

噢，好，好。

唉，可怜的大夫。……

大夫，看病。

好，您请坐，怎么不舒服？

咳嗽气喘，２星期了，一活动就更厉害了。……

看完病，准备开处方。

大夫，我没有医保，写我老伴的名字行吗？

不行。

您行行好吧。

对不起，医保有规定，违规操作，医院会被摘牌的。那我

们大夫、护士的饭碗就都给砸了。

您就做点好事吧，家里实在是没钱，看不起病啊。

要让医保局知道就麻烦了。

嗨，您放心，我们能出去说吗？谁能做那种没良心的事。

大夫不说话了，也是没有办法。这是一天看的为数不多的正式病人。……

大夫，我开点药，您给我编个方子，我在药房换点别的药，行吗？

不行。

怎么社区站行呢？

那您去社区站吧。……

     下午４点，终于下班了，大夫，身心疲惫。算了一下收入
有几个输液，打针的，治疗费加上挂号费，总共１７８块零４毛，按效益工资计算，个人大约应得其中的２０％。１７８.４Ｘ０.２＝３５.６８元。这就是一个全科医师一天的劳动所得，对得起自己的付出吗？



                                         人的一生
      前些天在和小王微信聊天时，她问我，D大夫的事您知道吗？啥事？我一头雾水。
      原来您不知道啊，D大夫病了，发烧了很长时间，听说住院了，我们给他打电话也不接，有时候接了电话他也不说，也不让我们去看，也不知情况怎么样。
      我说，我给他打个电话问问吧。于是我立马电话打了过去，电话另一端传来老D熟悉的声音，他说不明原因的发热已经20多天，在三中心住院两周，静脉滴注左氧氟沙星，这两天体温在逐渐地接近正常，做了许多检查唯一的阳性发现就是胸部CT 右肺下叶有几个小结节，目前认为炎性阴影的可能为大。我嘱咐他安心养病，不要着急，先观察观察。
      前几天又给老D打电话询问病情，因为是多年的老同事了，彼此关系也很好，所以对他的情况深表关心。老D说，这几天已经不烧了，也没什么症状，明天准备拿着片子到肿瘤医院去咨询一下，看看能不能做一个肺穿刺活检。
       听到肿瘤医院几个字，我的心一沉，一种不祥之感油然而生。我说，去咨询一下也好，等你回来有时间的话，我来你家看看你。他说，不用不用，等从肿瘤医院回来我拿着片子到医院找你，你再看看，你住的远，交通也不方便，我开车来。我说，好吧。
      上周六，老D如约而至。看他精神状态还可以，我简单问了一下病情，拿过CT片子，主要是右下叶靠外周接近胸壁处有一圆形高密度结节，边缘清晰，大小不到2厘米，其他两肺下叶中外带散发数个小点状结节影，但纵膈窗不显影，所以应该是一种炎性阴影。他说肿瘤医院的大夫说，这么小的东西无法穿刺，建议先观察，2个月后复查CT再说。我说，那就照他的意思办吧，这个结节性质很难说，一般多为两种情况，肿瘤或结核病。但又不是特别像，有时间质性肺炎也可以，看以后的变化吧。假如2月后病灶还在，实在不行就挨一刀吧，因为早期的周围性肺癌，特别是腺癌，X线影像密度多不高，很容易遗漏。我想，此时对于老D来说，只能听天由命了。
      D大夫是科里的老同志了，自打毕业后就一直在本院工作，这一晃就是几十年，所以应该是医院的元老级人物了。他为人随和，正直，工作认真，也有点慢性子，很少看到他着急发脾气。工作方面，他一贯服从领导，属于典型的好同志之列。他爱好广泛，喜欢唱歌、跳舞，经常在单位的联欢会上展示一番，也给大家带来了欢乐。但他最大的爱好还是抽烟、喝酒，而且量还很大，我想这是他的一个缺点，也可能是导致他患病的一个原因吧。我到医院的最初几年，虽在一个科室，但由于那时工作繁忙且以病房工作为主，所以我们之间的接触不多。只是临近退休这几年，科里的老同事不多了，工作也不似以前忙了，所以接触也就多了起来，彼此的了解也就深入了一些，感觉他是一个好同志，是可以结交的一个朋友。
      老D给我留下深刻印象的，还是那年院里给大夫们召开的一次会议上。因为院方一直在强调业绩，强调要把经济收入搞上去，什么开药搭配化验费等而不考虑社会效益，特别是面临医保局的那些苛刻要求，他们又不给承担责任，这让我们大家都很反感。此时老D站了出来，非常气愤的表达了自己的意见，指出现在医院用药不以实际需要为主，背离临床大夫和病人的需求，很多必备的常用药都没有，甚至连退热针剂——安痛定都没有，来了个感冒发烧的病人我们都没法处理，现在却逼着我们把效益搞上去，请问你们这样搞，对吗？老D越说越气愤，甚至跟那个总是阴沉着脸的院长拍起了桌子，这让我对老D刮目相看，当时就差热烈鼓掌了。
      今天老D有病了，离退休还有两年，我真为他的健康担心。老D告辞以后，我的心情久久不能平静，总觉得有点遗憾。因为当时很忙，病人很多，也就没有来得及说什么。唉，人的一生，不过如此，不确定的因素太多了。我祈祷苍天保佑老D，保佑好人一生平安。

思歌腾的故事

北国风光 发表于 2016-12-4 17:51
医院以效益为上，医生以卖药额定工资，可谓是真正的将医疗推向了“市场”，推向了无德…… ...

本文所讲述的应该是5年以前了，这几年国家已经开始给予基层医院相当比例的工资补贴，再加上绩效，所以大家的工资待遇有了很大的改善。而且基层医院的重点已不再是医疗而是以预防保健为主了。所以医疗风险也减低了许多。感谢您的关注，还要感谢龙版每次的点评。

思歌腾的故事

                                         三个老太太
   上午很忙，收了两个住院病人；一个75岁的老太太——糖尿病多年，近年出现严重的贫血，周身皮肤瘙痒，血肌酐持续性的显著增高，时常恶心呕吐，腹胀不适，近期周身水肿伴活动后气喘，夜间不能平卧。前一段时间我曾多次出诊，考虑慢性肾功能衰竭合并了心力衰竭，给予了适当的强心利尿治疗，症状曾一度减轻。本来想住院，但因为近期社区医院实行药品零差价后很多常用药都没有。没有办法，她只能去了三中心急诊观察治疗了几天，医生动员住院进行血液透析治疗，但家属顾虑较大，没有同意，不是钱的问题，主要是担心老太太出意外。所以这次来住院，其实也只是希望能调理一下、改善症状。刚刚开完医嘱，又上来一个86岁的老太太——有高血压病数十年，近半个月阵发性夜间呼吸困难，不能平卧，活动后气喘。心电图表现为窦性心动过速，完全性左束支传导阻滞。临床诊断主要考虑老年性冠心病，心力衰竭2级并给与相应的常规治疗。正在输液中，突然发生严重的呼吸困难，端坐呼吸，心率增快至110余次，两肺底罗音增多，考虑急性肺水肿，立即给静脉注射西地兰0.4毫克加速尿40毫克，约1个小时后，呼吸逐渐平稳，排尿数次，2个小时后，自觉症状明显减轻，心率减慢至80次/分，肺部罗音明显减少。正在忙着写病历，门诊病人家属又上来找，说是一个75岁的老太太，有冠心病史，近2天心悸气短加重，让下楼给看看。门诊大夫是新近外聘的，能力差一些，稍微复杂点的病人就处理不了。我心中有点不快；不知医院领导是怎么想的，门诊应该是医院的窗口，关系着整个医院的形象和信誉，应该是个非常重要的位置，为什么要找一个这样的人来坐诊？
   来到楼下门诊，是前几天看过的一个老太太。我对她进行常规检查，呼吸有些气促，听诊心率快而绝对不齐。我问她，以前有过房颤吗？听大夫说过这个词吗？她说，好像有过。我说；先做个心电图吧。
   病人的心电图表现为；P波形态不一，P-R间期不等，心率约108次/分，我知道这是多源性房性心动过速也叫紊乱性心房律，是一种比较严重的房性心律失常，它是介于房颤和室上性心动过速之间的一种过渡状态，通常见于严重的心肌缺氧比如肺心病伴有呼吸衰竭的病人，物理听诊也常会被误认为房颤。
  我跟老太太和病人家属说；您现在的病情有了些变化，有心律失常和心脏功能不全，最好住院治疗或观察。老太太看起来不太认可住院，我想主要是不愿拖累儿女们吧。我也不能勉强，像这样高龄并发心脏病的老年人，病情瞬息万变，随时都可能发生意外。因此，我嘱咐病人及家属，不住院也可以，先拿点胺碘酮和参松养心胶囊，回家好好休息，如感觉不好就立即去大医院就诊。
   这一天比较累，其实忙碌对我们大夫来说不是一件坏事。在救死扶伤的过程中我们不仅可以增长才干，还可以获得天使般的快乐。但是在现实面前，我们的付出没有得到相应的回报，我们的劳动价值没有得到体现，我们的劳动和人格尊严没有得到尊重。在高物价低收入面前，我们面临着生活的艰辛与困惑。而医院管理者一直在漠视你的窘境，在他们眼里我们充其量不过是他们手中的一个棋子，一个捞取资本的工具。所以，有时候感觉心很累，这种累，可以让你的情绪一下子低落千丈。在某种程度上也让你感到很悲哀、很无奈。唉，天使没有快乐，天使只有愤怒。



                                     一只冰冷的眼睛
   每当走进医院大厅，总感觉好像有一只冰冷的眼睛在注视着你，让你感到有点不舒服。
    换了院长之后，领导班子一色的年轻人，可谓真正的少壮派。新院长来了以后的最大变化就是严格考勤制度，强调不准迟到、早退，否则罚你没商量。领导抓管理，完善规章制度，合理合法，咱没意见。再说，制度约束的是那些不守纪律的人，像我们这些循规蹈矩的老实人，根本用不着他们去操心。据说，早些时候医院就安装了摄像头，主要用来防盗，而且监控电脑放在信息室。新院长来了之后，将监控系统搬进了她的办公室，放在办公桌前，闲来无事便坐在那里观看——全院的状况一目了然。医院楼内、院外的各个角落都装上了摄像头，毫无疑问这会使她的眼睛无处不在。
   我从来也没注意过摄像头，也不知它们放在哪里，只是经人提醒才看到楼内大厅一进门的左侧墙角上方，有一个黑黑的镜头，就像一只大大的眼睛在冷漠的注视着你。我站在那里，忽然觉得有点滑稽；我和它大眼瞪小眼的彼此默默地相视，不远处的她是否也在和我对视呢？
    采用先进的管理模式，很好。目的是把医院的工作搞上去，把效益搞上去，让大家的腰包鼓起来，让大家都成为名符其实的纳税人，摆脱贫困才是加强管理的结果。再说，监控也不完全是监视大家每时每刻都在做什么，假如突然来了一个打劫的、错把医院当做银行来抢的、或者来医院行凶闹事的、来威胁打骂医务人员的，我们正好把他们的违法行为录制下来作为保护自己的证据，不是很好吗？

思歌腾的故事

苦辣酸甜 发表于 2016-12-8 08:38
医院里的一个个小故事，让我们学到了一些医学知识。谢谢！

感谢您的评论，我发本文的初衷也有向知青朋友们普及点医学知识的意思。我们毕竟步入老年，身体出现问题也是必然，希望大家做好健康保健，享受人生。