小医院的故事

思歌腾的故事

                                   假如有个好的身体

      前天，接到过去的同事小韩的电话，她说，“有件事情总想跟您说，但总也跟您联系不上。曾经托小马找您说这件事，并让他询问您的联系方式。但后来他说您的电话号码他不知放哪了，找不到了。于是，我继续打听，无意中从娟姐那知道了您的手机号，所以再次给您打过来。”
      她想说的事情，其实几个月前，小马跟我提到过，为此我还写了一篇博客；“如果去了法国”，这是一次机遇。但是，我没有和她主动联系，因为对于这件事，我觉得恐难成行。
       此时，她终于打来电话，她说；“事情是这样的，您可能也知道了大概的意思。我的叔叔在建设部工作，他准备近期带一些人出国参加一个援建项目，大概在非洲的一个地方，但是距离法国不远，所以去的时候要经过法国。他们很需要一个技术比较全面的大夫，当然主要是保健性的。于是我便想到了您，凭您的技术和为人，我想您是最合适的。时间可能是2-3年。当然，关于待遇，如果您有兴趣的话，可以面谈商量。我听说一般的劳务人员每月工资大约在1000美元，医生可能会更多些。这些钱都打在您的账户里，在那里一切生活费用都是免费提供。当然初去时，因为是新建基地，条件可能相对艰苦，而且非洲那个地方比较热，还有蚊子、疟疾等地方病。但我想这毕竟不是一般的出国打工，是国家援建，居住和工作的地方也会有空调。而且您从事的工作也不会很累，主要是负责这些人的一般保健，真有个大病什么的自然要去医院。他们主要是要找一个信得过的人。于是，我推荐了您，不知您的意思如何？”
       我回答说，这确实是一件好事，但我需要跟家里商量一下。她说，那好，您跟您爱人商量一下，尽快给我一个回话。因为，后面还有些人在排队呢。
     对于这件事情，我确实有些犹豫，每月1000美元，换成人民币大概就是8000元，1年就是10万元，这差不多相当于我5年的工资。3年的价值等于今后的15年，何乐而不为？而且，那里远离现代都市，远离人群的纷争，应该是个世外桃源，我何尝不想找个清静的地方?
      我真的想去，不应将这个机会随便地错过。但我很犹豫，因为我考虑到了自己的身体状况——糖尿病已经10年。尽管自己通过饮食控制、尽量保持生活规律和良好的生活方式以及适当地服药，这些年糖尿病控制得相对满意。但是体重一直在慢慢地下降，而且体力明显地不足，常常处于一种易疲易饥的状态之中。一旦生活规律打破，血糖会随之升高。那一年，随单位去香港旅游，由于饮食不当和一路的辛劳，回来后，那种血糖持续地增高和疲惫不堪的感觉足有半个多月的时间才调整过来。因此，一般情况下，自己都是不外出远游的。
      回家后，跟妻子、女儿念叨这件事，她们都担心我的身体不能承受这种异乡的生活，即使是很短的时间。我说，如果你们同意，我愿意再拼搏一次，因为这毕竟是一次机遇，脱贫的机遇。
       当然，最终的结果是大家都反对。于是我不再坚持，给小韩打电话告诉她，表示了放弃。我跟她说，主要是身体的原因，有很大的顾虑，担心不适应那种生活，因为糖尿病的饮食很麻烦，也不愿意因为自己的身体给大家带来麻烦。我说，感谢你有这样的好事能够想到我。她说，别客气，跟您在一起多年，我对您很尊敬，过去单位的许多同事对您评价都很高，对您的技术、人格，大家都是有口皆碑。真想能和您在一起继续工作。她还说，假如这次出国工作能和您一起去、一起合作多好，可惜，政策不允许亲属同往，主要是避嫌，不要裙带关系。
      事情就是如此简单的过去了，一个很好的脱贫机会就如此轻易地放弃了，多少有些遗憾。假如有个好身体，又何至于放弃！在金钱和生命面前，我选择了后者。假如有个好身体，我可以继续去拼搏，我可以吃很多的苦，忍受很多的煎熬，就像40年前的知青生活一样，饥饿、严寒、酷热、寂寞算得了什么？

                                          键盘手

       键盘在持续不停地嗒嗒地敲着，几乎一个上午，连续不停。稍事空闲，坐在对面的小王，就用左手不断地揉搓着僵硬、疼痛的右前臂——肌肉痉挛、劳损，这是近一年来社区医院实行药品零差价后，换来我们大夫巨大劳动的一个收获。几乎每个医生都有这种感觉，只不过程度不同而已，而我所感受的痛苦更大些。也许是因为年龄大了的关系吧，这右前臂的疼痛持续而不能缓解，尤其是到了下午，几乎痛得上臂不能上抬。鼠标手、“网球肘”，都是大强度的敲击电脑的键盘造成的。每天百余名的门诊量，几乎都是开药的患者，以老头、老太太为主，都是自己点药，拜新同、洛丁新、欣康、立普妥、丹参滴丸、通脉养心、还有糖尿病专科用药。病人一个挨着一个，都很着急，都希望尽快拿到自己需要的药。医保规定，平均每6分钟诊治一个病人，每个小时10个病人，医生每天允许接诊50个病人。但实际操作起来根本不可能，我们几乎像机器一样不停地敲击着键盘，每1-2分钟就开完了一张处方，打发走一个病人，不然的话，怎么能完成这么大的门诊量？而且每个就诊、开药的医保病人都要在门诊日志上面登记，不管是初诊还是复诊，其实都是为了应付上面检查，而非有什么临床价值。幸亏近来在大家的一致要求下，采用了机打处方，不然，写一遍处方、登一遍日志再敲一遍电脑，那劳动强度就更大了。
      鼠标手、键盘手、引起了前臂的疼痛，工作、生活受到了一定的影响，健康也受到了伤害，但是没人给予关怀。我曾半开玩笑地问某个院领导，我们这是不是该算职业病、该享受工伤待遇吧？
已到年底，突击开药的病人越来越多，工作量也越来越大，但是没有人来为我们想想办法，如何改善一下工作环境、减轻一下劳动强度？



                                        年终奖励
      
      中午，小H过来，说要跟我聊聊。她是单位的书记，算是二把手或三把手吧。我们认识多年，那时她还是个护士，一个20来岁的胖胖的小姑娘。直到今天，在我眼里仍然是个小姑娘，仿佛一直没有长大。
因为是多年的同事，所以说起话来很随便。以前她就多次跟我说过，有时间咱们多聊聊，但总是少有机会。
      这一次，她是代表单位领导和我谈话。她说，病人们对您的评价很高，表扬很多，认为您医术高、医德好，还有人专门给您送来了锦旗，您为咱们单位争得了荣誉。领导们经过研究，决定对您给予奖励。但咱们单位现在不富裕，也没钱，所以只给您准备了一点米面和食用油之类的东西，下班时，您去我那把东西拿走。东西不多，一点心意吧。
自己多年来的辛勤劳动总算得到了一点认可，这多少让我有些感动，尽管这百十来块钱的东西，未免有些寒酸，好像年终困难职工补助似的。
我让她转达对领导的谢意，其实一个人的能力是有限的，主要是大家相互支持的结果。要奖励，最好奖励大家。对于这些东西，我说，挺好，正好年底我还打算买点米面呢。
     在基层医院做一个医生是很辛苦的，付出的很多，收获的很少。但对于这些，基层的老百姓和上层的决策者都是不知道或者不清楚的。他们认为，大夫嘛，收入一定是很高的。其实在大医院，可能如此。不然，人家怎么很多人都开了小车，住上了大房子呢？但在基层医院（卫生院），现在叫社区卫生服务中心或社区站，却有着天壤之别；这些医护人员，他（她）们承担着巨大、繁忙的劳动，承受着巨大的职业风险，国家也不发他/她们工资，要靠自己的廉价劳动来挣钱养家；同时还承受着来自各个方面的压力；领导的、周围的、患者的、家庭的、舆论的等等。还有那搞了多年的社区卫生服务，什么全科医生、社区医生或叫做片医什么的等等服务模式，还有那令人紧张头痛的18项公共卫生服务指标和检查，都足以让人身心疲惫。对于这些，只要你去接触他们，就不难了解到这些真实的情况。所以，大家的干劲不高，怨气也很大。如果您上网，去那些医学网站的论坛看看，很多帖子都是反映基层医务人员所遭受的不公平待遇。
      不过，还是不谈这些让人心烦的事情啦。今天，领导给予了奖励，让我仍然感动了一下。我想我还是应该戒骄戒躁，再接再励吧。

龙行天下

因病放弃出国机，
接待病患累手臂，
全年辛勤终得奖，
米面油料来凑齐。

思歌腾的故事

龙行天下 发表于 2016-11-18 08:10
因病放弃出国机，
接待病患累手臂，
全年辛勤终得奖，

感谢您的关注，再发一篇吧，与大家分享。

思歌腾的故事

                                        结束
       不久前住院的两个肺癌病人，最近都相继去世了。他们死前都备受疾病的折磨，相当地痛苦。肺内的占位性病变、伴发的胸腔积液、纵隔转移性肿物的压迫气道，使其产生严重的呼吸困难、不能平卧、烦躁不安。虽用大量的平喘剂以及激素等，仍不能缓解。药物并无大的作用，只能是心理性的、安慰性的。胸膜和骨转移等造成严重的胸、背痛，只能依靠吗啡来减轻。食道受压引起进食困难甚至连药物都不能口服，严重的摄入不足、慢性消耗使他们恶性消瘦、营养不良，迅速地走向衰竭。
这样的病人，给人一种生不如死的感觉。往往在这个时候，头脑清晰的病人甚至会向我们提出“死”的要求；“给我打一针吧，让我快点死吧！”。家属也会有类似想法，只不过一般的不好说出口罢了。
       “安乐死”的概念提出很多年了，个别西方国家如丹麦，据说已经立法实行，但在我们国家仍然是一件讳莫如深的事。虽然也在强调生存质量、幸福指数，也懂得“与其痛苦的活着，不如快乐的死去”。虽然许多有识之士也在呼吁，但因为涉及的事情太多太复杂，也就总是不了了之。
我是个医生，多年来见过了太多的死亡。人，因病而死亡的过程，大多是很痛苦的。作为治病救人者，总是看到这些，心理上也颇感压抑。人的生命力有时很脆弱；比如某些心脏病人，生与死之间的转化甚至会在瞬间完成。人的生命力有时又很顽强；一些被宣告濒临死亡的人，经过抢救和治疗往往能奇迹般的死而复生。但在晚期癌症病人，越顽强，他蒙受的痛苦就越大。癌症一点一点的蚕食他的肉体，及至骨瘦如柴病入膏肓；一点一点的摧残他的意志，及至他痛不欲生。癌症同时也摧残他的亲人，耗尽家庭的财力和人力，由此带来的心力憔悴是不言而喻的。
      十几年前，我还在一家专科医院工作，那里专门收治癌症病人。那时还没有医保，单位也不给报销，医药费大都是病人自己花钱或垫付。所以，病人和家属承受的压力就更大。在内外交困面前，很多病人及家属都提出过“安乐死”甚至因为不堪忍受折磨而采取自杀等极端行为。
我值班时曾亲历过两起病人自杀事件。一位肺癌老太太不愿忍受病痛折磨，更不愿拖累家人，在子女回家取饭、病室无人时，自缢于病房的门框上。还有一位男性肺癌病人，寻机将家属支走后跳楼摔断了腿骨和腹腔内脏破裂，但他拒绝转院和抢救，数小时后因休克死亡。还有一位晚期胃癌的青年女性病人干脆绝食并拒绝输液而死。如此等等，在痛苦和绝望面前，他或她们无疑都自觉的选择了死亡——将生命自己结束。
     对于这些，一想起来就感到心痛。作为一名医生，救死扶伤是他的天职。但当面临一个晚期癌症病人，他束手无策、无力回天时，那种无奈，那种感受，也是一种十分凄苦的事。
      那时，我曾想写过一篇文章——“一个专科医生的困惑”，想探讨一下有关“安乐死”的问题，也想借此排解一下胸中的郁闷，但不知向谁述说，向谁求教。
      对于晚期癌症病人，如何解除他们的病痛呢?目前而言，似乎只有“死亡”，才能使这一切结束。



                                 今天我开始盯着你
                                             
      门诊遇到这样一个病人；中年男性，因头晕，高脂高粘血症而输液治疗。他是医保刷卡病人，目前这类病人在日常门诊工作中大家普遍感到有些怵头。这主要是医保局对刷卡管理相当的严格，有很多的限制譬如说；一次就诊药费不能超过200元，在规定的时间内不能重复治疗等。我们有一个大夫一次处方超过了容许的范围，医保局很快就有电话打过来询问“为什么？”，弄得大家都很紧张。另一方面，由于刷卡过了门槛费以后的支出主要由院方来垫付，如费用不符合医保要求则拒付后的损失要由医院承担，而这些损失最终要转嫁到科室，也就是我们自己身上。所以大家都很谨慎，领导也一再暗示我们要灵活掌握尽量减少刷卡就诊量，以避免给医院带来麻烦。
      这个病人正在治疗中，早晨带着他老婆过来看病，看就看吧，最后要求用他的名字开处方并刷卡取药，我理所当然的予以拒绝。不想他竟然勃然大怒，他说；“你别来这套，你们这里的事我都清楚，你们这里哪个病人不是用别人的名字开药，输液？哪个大夫，哪个社区站不这样？你怎么就这么涩？”，他老婆在旁边也符合着；越是讲按规矩办事的人，其实他的心理就越阴暗……，这都哪跟哪的事啊！弄得我气不得、哭不得也笑不得。最后他反复的追问我行不行？我说我们也是没有办法，上面管理相当的严格，不容许这样做。他还是问我行不行？我还是回答说不行。他说你是某某大夫吧？我说是的。他说，“好，你就这样，我记住你了，从现在起我就盯上你了，你别让我逮着（指给别人办这事），一旦让我逮着，你看我怎么折腾你！”。从他的眼睛里不仅仅看到了愤怒，更看到了仇恨，似乎还含着一股杀气，我感到了人身的威胁。真是秀才遇上兵有理说不清，唉，这大夫当的，多没劲！
      自从有了医保，老百姓的看病问题得到了很大的解决，过去那种因为没钱看病的悲惨状况确实很少见到了。但是医保体制的多种规定老百姓不理解，有些我们也不理解。比如说；处方一定要中文书写，不能用英文、拉丁文，要知道用外文书写处方是很快捷方便的，我不知道这样做是进步了还是后退了？用中文写不能用商品名，要写全称，例如治疗糖尿病的诺和灵30R要写成中文——精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）才行，说玄了有时处方一行都写不下（当然某天实行了电子处方可能就好些了）。有的药门诊能用而病房不能用，有的药病房能用而门诊不能用。再如，许多住院的老年人都有习惯性便秘，常需要使用通便灵（芦荟胶囊），但是该药限定为门诊用药，住院病人如用药则需门诊自费。这就让病人及家属很不理解，也产生许多的怨气，而这怨气就常常会撒在医生的身上。再说那门槛费，取消多好，你按比例报销不就完了吗？不行！如是诱使病人产生这样的一种状况；他花过了门槛费就会很不平衡，非得把“损失”找回来不可。于是亲友不论谁有了点毛病，都拿他的医保卡来开药，不然那么多的门槛，谁花得起啊。保险公司意识到了这一点，于是也三令五申不容许冒名顶替，说这是犯法。大夫更不能违规操作，一旦发现就会上他们的“黑名单”，你这个大夫就别干了，你所在的医院也会被暂时取消医保资格。偶尔还会派出“密探”，冒充病人装出一幅可怜像骗取大夫同情，一旦你上当违规，满足了他的要求，他就当即亮明身份，你这个大夫，这个医院麻烦可就大了。开大处方也是不行的，这里的规定颇多，老百姓不了解。一旦发生矛盾，首当其冲者就是医务人员，人们将对社会的不满统统发泄到大夫身上。于是，一些医疗纠纷频频出现，一些殴打、谩骂、恐吓医务人员的现象也时有发生。医务工作者不受尊重，他们的地位如此之差，生活、安全也没有保障，长久下去如何了得？
      多年来，我一直为我从事的工作而自豪，也常为自己能够抢救成功或治愈一个病人而陶醉，但是身边经常发生的一些不愉快也令我十分的迷惘。尤其是“今天我开始盯着你……”，一双似乎充满了仇恨的眼睛在背后注视着我，真让人不寒而栗。

龙行天下

重病需要安乐死，
然而操作受限制，
医保众多问题在，
导致医患矛盾实。

思歌腾的故事

                                            开药
       自从今年社区医院医保药费报销实行了75%的比例，一贯冷清的医院忽然间忙碌了起来，过去一天也就十多个病人，现在一下子变成了五、六十号。特别是由于限制每张处方的钱数（普通病100元，门特病300-320元），来开药的病人及家属很不满意，常常因此跟大夫发牢骚甚至大吵大闹，弄得你也心浮气躁。每天不知要费多少唇舌跟他们解释，一天下来也是身心疲惫。其实这也不是我们个人的决定，都是上头的意思。一句话，如果你开得处方不符合他们的规定，一旦医保拒付，一切后果由开处方的大夫承担。所以细想起来，实在让人郁闷。
      最让人头痛的是糖尿病人开药。一般都是要诺和灵30R针剂、拜糖平、诺和龙、格华止、罗格列酮以及那些糖尿病并发症的相关用药比如；丹参滴丸、胰开、金水宝、肾炎康复片等，有的还要诺和笔、针等。有的人用量相当大，远远超过我们掌握的临床实际用量，但是你没办法，他就说每天用这么多，你想让他化验血糖，他说自己有血糖仪，自己验。实际上这些病人就是为了多开药，也说不好是什么动机；也许家里、亲戚朋友中有糖尿病人，也有的实际上就是卖药。然而，这不是我们管得了的事情。每天糖尿病开药的病人约占门诊量的1/3，诺和灵针剂至少得开出去40多支，这回，丹麦的诺和诺德公司在中国可是发了大财了。其实，现在还有法国的优必乐（赖辅氨酸胰岛素）、美国的来得时（甘精胰岛素），但他们进入中国太晚了，进入医保也太晚了，所以目前还无法与诺和灵竞争。
     现在的全科门诊，基本上就是开药。看病的不多，大夫也就成了开药机器，不仅要考虑药品的用量、价钱，还要按照当头儿的要求，要做好完整的日志登记，包括病人的姓名、性别、年龄、血压、住址、病种、处理等等十几项内容，还要打一遍电脑、写一遍处方，劳动强度大，效率低。尽管多限于开药，由于项目繁琐，操作速度也就慢了些，所以也常常是病人成堆，诊室内整天都乱哄哄的。这哪里是大夫看病呐，简直就是商场促销卖东西！
医改，改来改去，改谁呢？看来，被“改”的只有我们大夫了，

                                          看病难


      过去常说；老百姓看病难。为解决这个问题，政府采取了不少措施，尽量让大家小病、慢病看病在社区。其实，老百姓看病难，我们大夫为病人看病也很难。
那天下午，一个中年妇女来看病，面容憔悴、表情痛苦，有发热、周身疼痛等不适。简单地问了一下病史及查体，体温38.5摄氏度，咽部充血，心肺阴性。初步考虑上呼吸道感染。为缓解其发热等全身中毒症状，拟给安痛定肌肉注射。但一开药——药房无药。据管药库的人说，安痛定不在医保，所以无货。用赖安匹林（在保）也无货！想用口服退热剂巴米尔或散利痛等——无药。真真的难死了大夫，没办法，只能转诊病人去附近的大医院。一个单纯的上感发热，就眼睁睁的没办法!
     又是一个中午，急急忙忙地来了一个腹痛病人，青年女性，饭后突发上腹痛，恶心，未吐，不发热，既往有胃病史。查体，急性痛苦病容，上腹中度压痛，腹软不胀，无肌紧张及反跳痛。考虑胃痉挛，看其辗转不安的样子，拟给654-2肌肉注射，但一开药，没有。无奈只能转走。
像这种情况，近来是举不胜举，对个别不愿转往他处的病人，有时不得不嘱其到附近的药房购药，比如安痛定、退热片、解痉止痛剂等。如此看病，让你既感到别扭，又很无奈。这是怎么了？不是方便老百姓么？不是要为广大患者提供优质便捷的服务么？
     自从实行了社区医院药品零差价，提高了社区医院药品报销比例，来医院看病、开药的人们成倍的增长了起来，使我们整天地忙忙碌碌，就像机器一样地运转，片刻都不能停下来。但老百姓仍然怨声载道，不是没有药，就是网络瘫痪挂不了号，挂不了号，也就看不了病、开不了药。当然我们倒是愿意网络瘫痪一会儿，如此才能换得片刻的喘息。网络瘫痪，主要是由于技术的原因——全市各家医院门诊病人的就诊信息在瞬间同时上传，如此造成网络堵塞乃至“崩盘”，一旦终断，则一切诊疗工作都得停止，由此给病人带来了更大的不便。但重要的是，不仅仅是病人不方便，而面对着临床用药的困难，给我们医生也带来了很大的不便，甚至说，很难顺利地解决日常诊疗工作中的常用药问题，有句话叫做“巧妇难为无米之炊”，目前的情况的确如此，让人弄不懂这到底是怎么了？
     百姓看病难、看病贵的问题尚未满意地解决，医生给病人看病却有点难了，甚至愈来愈难了。你想用的药，没有。你不想用的药，却时常充斥在药房的货架上，让你既气愤又无奈。

                                      克拉霉素


      晚上，突然接到办公室小Z一个电话。她说，昨天老D大夫接诊了一个患“上感”的哺乳期妇女，给她开了连花清瘟、康泰克还有克拉霉素。今天患者的丈夫、一个操东北口音的青年，来到医院大闹，说他老婆吃了克拉霉素以后，孩子出现了腹泻，而药物说明书上清楚地注明了孕妇及哺乳期妇女禁用，所以要讨个说法，还要跟老D没完。小Z叮嘱我，明天上班后，如果这个病人家属来闹，您一定要小心对待，提前跟您打个招呼，考虑一下如何应对。另外明天G院长值班，您把这件事情向她汇报一下。
听到这个消息，我心里不禁咯噔一下，有些纠纷真是防不胜防。老D近来家中出了一些事情，爱人突发重病，弄得他有些心力交瘁，因此工作中难免出个差错。但这克拉霉素禁用于孕妇和哺乳期妇女，的确有些出人意料。放下电话，我第一反应就是找一找克拉霉素说明书，偏巧前不久我刚刚买了一盒克拉霉素还没有打开。于是拿来一看，还真有这一条，这把柄让人家给抓到了。
     克拉霉素属于大环内脂类抗生素，它的主要药理作用是干扰细菌的蛋白质合成，如此也干扰了人体的细胞代谢。所以在孕妇是应该不用的，而作用于细胞壁的抗生素应该不属于禁忌。我们在临床工作中，对孕妇用药一般都非常小心，不仅如此，孕妇本人也是很警惕的。但对于哺乳期妇女就放宽了许多，一般多考虑青霉素族、头孢类、氨基甙类抗生素的毒副作用，特别是致敏性，而对于大环内酯类多考虑不易致敏，在乳汁中分泌也有限，应该对婴儿影响不大而忽略。但是说明书上清清楚楚的写着哺乳期妇女禁用，这就一点余地也没有了。其实它有什么根据呢？仅仅写着两行；“动物实验中本品对胚胎及胎儿有毒性作用，同时本品及其代谢产物可进入母乳中，故孕妇及哺乳期妇女禁用”。动物实验？那在人体上有证据吗？
现在的药商太狡猾了，你看这说明书：不良反应、禁忌、注意事项、药物相互作用，一条条、一件件、密密麻麻地印了一大堆，真的假的、反正都给你写上了，都提前告知了。假如出了问题只能开药的大夫负责，谁让你不认真地照我的说明书用药？但是这些正是我们大夫容易忽略的，如此也让聪明的病人戳到了软肋！
     看来，还真是应该接受老D的教训。明天也不必去刻意多想，反正是兵来将挡水来土屯，随机应变吧。至于向领导汇报，这可不是我的强项。但还是应该协助院里妥善解决这个问题，不仅为了老D ，也为我们大夫自己。
所以，顺便也告诫大家，药物说明书，应该是我们的必读之物。

龙行天下

如今开药也烦恼，
不是太多就缺料，
无用药物一大堆，
药物说明要细瞧。

思歌腾的故事

                                        老阎

      老阎是我看过的一个病人，男性，67岁，大约2个月之前在其老伴的陪同下来门诊看病。自述咳嗽，左下胸痛月余伴腰腿痛、乏力、纳差，体重下降10余斤，无发热、咯血等。吸烟、饮酒近50年，吸烟指数>=800。查体发现除显消瘦、杵状指外，无其他阳性体征。当时有一种预感；肺癌的可能性较大。病人说和儿子闹了点别扭，因为儿子新近辞了工作整天呆在家里无所事事，作为父亲很是看不惯，用他自己的话说；眼不见心不烦，所以要求住院治疗。我也觉得有必要进一步检查，故当即开了住院证收入病房。
入院后查体有低热，胸片显示左上肺野大片密度不均影，以肺门为中心向上、外放射呈火焰征，血小板8.1万/ mm3 , 血色素14g/dl, 红细胞计数420万/mm3,尿常规酮体（+），腹部B-超显示胆囊被多个结石填满。根据胸片特点高度考虑肺癌伴阻塞性肺炎。对其血小板减少，追问病史答已患血小板减少症多年，原因不明，但很少有自发性出血。对其尿酮体阳性，考虑可能与慢性饥饿、入量不足有关。即建议病人外院行胸部CT检查。
入院第三天，外院胸部CT显示右肺门肿快，纵隔淋巴结转移及阻塞性肺炎表现，临床基本上诊断为肺癌，动员病人到外院诊治，但病人及家属表示拒绝。
     病人入院后常规静脉输液治疗中发现静脉穿刺部位周围有大面积皮下紫癜及淤瘢，后改用下肢静脉输液皮下出血减轻。
     住院4~5天后病人无力加重，行走困难以至卧床不起，咳嗽胸痛无变化，但发现皮肤、巩膜轻度黄染且进行性加重，渐进为深黄色并很快出现嗜睡，乃至浅昏迷；对刺激有反应但不能唤醒。此时2次尿常规显示尿胆元（++），尿酮体（-~+）2次血常规显示白细胞无增高，但血小板进行性下降至2.6~2.4万/立方毫米，血红蛋白9.9~7.4克%，红细胞287~219万/立方毫米。曾考虑过肝昏迷但未做肝功能等检测，且仅以对症支持治疗。入院第9天出现高热，昏迷加深，生命体征不稳定，病情迅速恶化，于第10天死亡。
     限于本院条件及病人恶化进展较快故未及多项相关实验室检查如：肝功能、血生化、血气、血细菌学培养、结核菌痰涂片及培养、痰脱落细胞检查、乃至纤支镜、骨髓像等。
     多日来我常常思索“老阎”这个病历；以咳嗽胸痛、腰腿痛伴乏力为主诉，有长期大量吸烟史，胸片及CT示左上肺占位性病变，临床诊断肺癌当无问题，腰腿痛、杵状指可为肺癌的肺外表现，入院后迅速出现血小板、红细胞下降、黄疸及皮下紫癜等提示急性DIC(弥漫性血管内凝血)导致多脏器衰竭。其迅速出现的昏迷及衰竭，不能用肺癌脑转移解释。一个肺癌病人在初步诊断之后，短期内出现全身衰竭和死亡，还是比较少见的。


                                         留言的留言
   
     前些天我在博客上发表了一篇:“一个肺心病人”,就我所抢救过的一个危重病人进行了一些总结,这也是我行医生涯中一次成功的范例。期间,我还录制了几段视频,做为这个病例的说明和证明它的真实性。有几个网友看到本文后便有留言询问有关肺心病方面的事情甚至提出想来本院治疗，这让我有些为难。因为我们这里毕竟是一家小型医院,设备简陋,技术力量也很薄弱。因此患者及家属如果满怀希望地来(不管是离我们很近或者遥远),我却担心他们会满怀失望地去。有句话叫做有病乱投医,尤其是面对顽疾,四处奔波寻找救命良方或良医的事也很普遍。但是当有人询问到我的时候,我还真是顾虑重重。还有句话叫做没有金刚钻就别揽瓷器活，何况做为一个医者即使你有金刚钻,也不是什么都可以解决的。因为一个医院不论大小,它都是一个综合体,它需要各个部门、各个科室的整体配合。随着基层医院功能的转型,临床治疗已不再是重点，而是转向了社区卫生服务——为了完成国家规定的18项公共卫生服务项目和拿到政府拨款。领导者的指导思想,简单地说就是给老百姓开药,看个小病什么的。基层医疗转变成现在这种状况,还谈什么救治危重病人和诊治疑难病例呢?
    所以我回答说，我很抱歉,不能主动接诊这些重症患者。当然您如果想做为最后的办法来努力一次,不妨也可一试。不过有言在先,不能为您承诺什么.
    其实,通常所说的肺心病,完整的名称应该叫慢性肺原性心脏病。它的主要病因是源于慢性阻塞性肺疾病长年的、反复的发作,比如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张以及各种慢性肺部感染、肺结核、肺纤维化、尘肺等等导致了肺动脉高压迁延而来，肺心病是这些慢性肺疾病的终末阶段。病人常有心力衰竭造成的周身水肿,肝肿大或腹水,还有呼吸衰竭带来的紫绀,缺氧,呼吸困难等。此时劳动力基本丧失。所以,这些病人常年需要多种药物维持,住院治疗也成了家常便饭。病人遭受的痛苦可想而知,由此带来的家庭负担和经济困难也是显而易见的.
   很多病一旦发展到了晚期,也就没有了根治的可能,所以治疗主要是对症、支持和防治并发症。对于慢性肺心病重要的是避免上呼吸道感染,一旦发生就应积极治疗。肺心病的氧疗对病情的控制和延缓很有必要，长期氧疗——低流量的间断或持续吸氧是减轻肺动脉高压、防治呼吸衰竭和心力衰竭的基本办法。如果病人在家中,最好能够自备氧气瓶、每日低流量吸氧数小时或10小时以上。市场上有一种制氧机,价格在2000元左右,有条件的话,也可以备一台,疗效也比较确切,机器噪音比较大是其缺点。
   呼吸功能锻炼——呼吸体操,对于慢性阻塞性-肺心病人也很重要。所谓呼吸体操,实质上就是训练腹式呼吸,尽量用腹式呼吸,尽量地深呼气,尽量地用嘴缩唇呼气,其目的就是增加膈肌的运动幅度,减少小气道的阻力和增加肺顺应性。正常人膈肌运动幅度约6-12厘米（肺心病人的膈肌运动低于此值甚至不足2个厘米）,膈肌上下运动每增加1个厘米,可以增加通气量200毫升,这无疑可以增加病人的气体交换,减轻低氧血症和二氧化碳潴留。但呼吸体操需要长期坚持,而且疗效的出现也需数月或半年之久,没有毅力也是不行的.
   肺心病是威胁人类健康和生命的常见病因,随着医学的发展,治疗办法也越来越多、越来越先进，因此它的死亡率也在逐年下降。但尽管如此,它仍然有较高的病死率和致残率,且给家庭和社会带来巨大负担，最好的办法就是防止它的发生。因此早期预防,戒烟,改善生活方式,积极治疗慢性气管炎等相关疾病，是我们所要积极面对和认识的.

龙行天下

一些病症挺奇怪，
间或迅速转移来，
留言说起肺心病，
也要积极早对待。

中国知青张希伟

思歌腾的故事 发表于 2016-11-6 15:17
大出殡

       早晨，医院门前停了20多辆大小汽车，满满 ...

作者对疱疹的记述，很全面细致，我对号入座，我曾得过疱疹，位子在耳朵眼外旁边，并伴有面瘫，入院治疗后，医生用青霉素滴注并面部针灸，一周后炎症消失，面瘫消失，留下后遗症---==发病侧眼睑睁不全。