小医院的故事

思歌腾的故事

龙行天下 发表于 2017-1-9 07:59
病人看到才能治，
莫听家属随意吱，
久病临终可理解，

感谢龙版和张希伟朋友的关注与点评。

思歌腾的故事

                                           赵永琴

     上午，接到一个电话，是过去的病人——赵永琴的老伴打来的，他说；告诉您一声，赵永琴今天早晨死了，死在了三中心，刚刚住院3天。听到这个消息，我并不感到震惊，我只是安慰了他几句；这些年把你也累得够呛了，她的病情也实在是太严重了，总会有这一天的，你要节哀呀，快忙你的事吧，别太劳累了。
     赵永琴，是一个慢性风湿性心脏病人，二狭二闭、房颤，约7-8年前我接诊了这个病人，当时她是一种难治性心衰状态；增大的心脏占据了整个胸腔的近1/2以上，这是一种终末期心脏，顽固性的全身性高度水肿、肝大过脐、大量腹水，一般强心、利尿剂等治疗无效。后来，采用血管扩张药——酚妥拉明+大剂量的速尿，配合综合治疗，收到良好的效果，很快病情得到缓解，出院后一直保持多年病情稳定，大约有5年没有住院治疗。但近3年，她并发了糖尿病，顽固性心衰也多次发作，曾多次住本院以及各大医院。最初几次采用酚妥拉明+较大剂量速尿，仍可取得理想效果，但后来逐渐的效果不明显，以致近1年来严重的水肿不能消退，病人不能平卧，只能取坐位睡眠，其所遭受的痛苦可想而知。
     随着病情的日益加重，病人的心态、性格也变得乖戾起来，脾气暴躁，跟她丈夫也总是无端地吵闹。对自己的病情也格外地敏感起来，求生欲望也越来越强烈，总是向我们提各种各样的要求，甚至对治疗也总是提出一些不切实际的办法。我知道她这是心理障碍导致的一种病态人格，但本着一切为病人的原则，我也总是尽量地在不违反大原则的基础上满足她的要求，此时的病人，基本上属于临终关怀的范畴了。
    所以，今天得知了她去世的消息，我觉得对她这样的绝症病人，死亡无疑是一种解脱。很难想象她这一年多，腹水、双下肢肿得往表皮外渗水，长期坐着，不能躺下睡觉，她是怎样过来的，她所经受的这种痛苦，谁能承受的了？
    今天她走了，对她是一种解脱，对她的丈夫，辛辛苦苦地伺候了她20多年的丈夫也是一种解脱。我默默地祝福赵永琴，我曾经的一个老病人，一路走好。

                                 植物人——王玉灵
     一个多发脑梗塞病人，有糖尿病及高血压病史。4个月前突发脑梗塞，住大医院多方治疗无好转，因持续昏迷呈植物状态收住我院。当时家属的意思是病人已经没有康复的希望，估计好不了也活不长，来住院主要是在家里弄不了，住大医院时间长了，经济上又承受不起。所以来小医院，住在这里，能活多久就住多久，死活没意见，只要能收留就行。
    出于对病人及家属的同情，我们收留了这个病人。病人入院时有持续性的高热，中度昏迷，血糖持续的增高达20好摩尔以上。我们只是按照一般的治疗常规给与抗生素及胰岛素等综合治疗，基本原则属于临终关怀性质。在经过较漫长的多次的调整抗生素和胰岛素，病人的体温逐渐地恢复正常，血糖也达到了较理想的状态，尽管治疗中曾多次发生了低血糖，但均及时发现并得到了有效的处理。
    一晃，4个多月的时间过去了，患者一般情况基本稳定，而且似乎对外来刺激有了一些反应，眼睛总是瞪得大大的，转来转去，好像在看着什么、思索着什么，尽管她仍不能说话，仍属于植物状态，但较入院时好像有了明显的进步。由于长期卧床，又长期带着鼻饲管还有氧气管，所以病人基本上是张嘴呼吸，这就造成了呼吸道分泌物增多和咽喉部的干燥。前几天，因为继发喉头水肿病人发生了严重的喉喘鸣，整个病房都能听得见，吵得临近的病人及家属睡卧不安。
    针对其严重的喉鸣，小王大夫提出了给与超声雾化的想法，我觉得很好。于是，我们就用20毫升盐水+庆大霉素+氟美松雾化吸入，效果出奇的好。吸入后当天下午喉鸣即减轻2~3天后基本消退。
    临床上有时常常碰到这样的一些病人，你看着他够呛了，可能好不了了，可是他却奇迹般的闯过了鬼门关，有时生命力就是如此的顽强。



                                    终于当了纳税人
    昨天，突然接到单位会计送来的一个信封，原来是市税务局的密封完好的个人所得税证明。打开信封两行大字赫然在目：“中华人民共和国个人所得税完税证明”！呵，心中不禁一阵的激动，梦寐以求的“纳税人”终于当上了！怎么会呢？我百思不得其解。
    细看税款时间明细表，在整个2007年，仅在9月份标注着：收入额2343.10， 应纳税所得额601.10， 实缴税款35.11元。我实在想不起07年9月份拿过这麽多的工资，我冥思苦想，想来想去忽有所悟；去年为了完成上级交给的入户调查居民健康状况任务，大家加班加点，以致原定的外出旅游活动取消了，作为补偿每人发了1000元的旅游费，要大家自行安排。可能就是这笔钱吧。当时大家都很高兴，谁成想这笔钱竟资助我实现了“多想当个纳税人”的愿望，这可真是“一箭双雕”啊！望着“感谢您为祖国繁荣昌盛做出的贡献！”我竟然没有了一丝的激动和高兴，唉，一种莫大的讽刺。35.11元的税金，我们整天工作在救死扶伤的第一线，虽然不忙，有些萧条，但我们生命的1/3或更多的时间都搭在了工作岗位上，难道就这35.11元的贡献吗？

中国知青张希伟

思歌腾的故事 发表于 2017-1-10 14:37
张希伟朋友您好，收缩压与舒张压之差，也叫脉压，它是反应血管弹性的一个指标，一般正常脉压为40，但在30 ...

谢谢你的回复，

龙行天下

思歌腾的故事 发表于 2017-1-10 14:45
赵永琴

     上午，接到一个电话，是过去的病人——赵永琴 ...

久病早离也是福，
偶而纳税感受足，
有的病人很能挨，
看着不行又恢复。

思歌腾的故事

                                     深切的怀念

       2012年的最后一天下午，接到一位老同事的来电，除了表示新年的祝福之外，又告知了我一个意外的消息；过去的老同事——于主任病逝了。她说，你知道吗？于主任死了，已经有2个星期了。她也是刚听原单位的会计小刘说的；前几天于主任的儿子到医院来通知大家，说他母亲心脏病发作，很突然也很快，死在了家里。听到这个消息，我们感到很震惊，也深为于主任的溘然离世而心痛。
     于主任，属大龙的，年龄正好大我一旬，今年也恰恰是她的本命年。上世纪八十年代末，我还在一家区级专科医院工作。那时正在进行工资套改，这是文革以后医务界第一次全国性的医务人员工资改革和职称评定。在此之前的很多年，由于多种原因，特别是文化大革命的干扰，医务人员的工资同其他的工薪阶层一样一直都没有调整过，医疗上的职称级别也没有变动。那时在大型医院里主治医师以上级别的医生不多，比如总医院的内科，它分成几个组，只有每个组的负责人是主治医师，主任级的医生也就一两个。如果你是副主任医师那绝对就是大专家级的了，正主任医师在当时天津最具权威的总医院恐怕也没有几个。因为文化大革命，打乱了多年来形成的一套医疗秩序，无论是业务上的，还是管理上的。改革开放后，百废待兴，一切重新开始，所以工资改革也势在必行。但这件事情已经积压了几十年，所以工作量特别大，需要晋升、提高工资的人也就特别地多，特别是那些工作了几十年的老同志、老大夫，很多人都有较高的医学造诣，但是医疗级别却非常的低。
     那时于主任工作在市胸科医院胸内科，已经年近5旬，当时还是住院医师，之所以没有晋升，也是过去遗留下来的问题。因为当时需要晋升的人非常的多，而名额依然有限。又因为于主任是中专毕业，所以在这个问题上就比较吃亏。为了便于晋升，当时卫生局有一个政策，就是大医院不能晋升的大夫可以下调到低一个级别的医院自然晋升一级，同时也算是支援了基层医院的技术力量。恰好，我们医院和胸科医院是联办医院，业务关系密切，这里也急需技术人才，她便顺势调到了这里，并担任了我们的科主任，由此我们便也相识。
     于主任非常敬业，工作认真，业务精湛，待人谦和，而且很耿直、正直，对下尊重同事，对上从不奉迎，所以我对她非常尊敬，她也给过我许多的关心和照顾。比如，那时我还没有正式调到该单位，但她总是去为我争取相应的福利待遇，并为我的调动问题想办法。记得那年，我爱人生小孩时，她及时赶到医院看望并送上了一份厚礼。于主任退休后，我们见面的机会很少了，但仍然保持着电话联系。10年前，她曾在昆仑里附近住过，离我工作单位不远，有一年的春节过后，我还特意去给她拜年。后来，她搬到了中北镇一带，离着远了，就再也没有见面。这几年每逢春节我都打电话给她，送上我的一份祝福。今年龙年的除夕夜晚，她突然打来电话，提前给我们拜年问候，她说，每年都是你主动打来，今年我提前一下吧。我们相互问候，聊了很多。她说，你快退休了吧？我说，很快。我还说，退休后我就有时间了，到时我来看您。其实，我总是想着去看她，但总是有些拖沓，没想到这也成为了一个不可弥补的遗憾。
     于主任的一生比较坎坷。年轻时，和爱人一起作为“6.26”医疗队员，在边远地区工作了很多年。她有两个儿子，小儿子几岁时得了脑膜炎，当时于主任他们不在身边，小儿子是被误诊，延误了救治机会而死的。调回天津不久，她在医学院工作的丈夫又不幸得了肝癌离世，想必这些对她的打击都非常巨大。那年，她还不到40岁。她独自一人拉扯着儿子生活，据说很多老同志给她撮合，想帮她找个爱人，但她都没有同意。她在灾难面前，选择了坚强。她一人把儿子拉扯大，又供他上了大学，找了一份不错的工作，但儿子似乎对她关心不够，找了一个外地女孩，一直也没要孩子，这让她很不满意，也很伤心。几年前，她得了乳腺癌，在肿瘤医院做了手术，这件事还是我老伴病了以后，我和她电话聊天时才知道的。她说她手术后，情况很好，生活也能自理，也没有到医院复查。我和我老伴也很想去看她，一方面去拜访，感谢她过去对我们的帮助，另一方面也想表示一下关心，更想让老伴与她一起探讨关于乳腺癌术后康复方面的一些经验和办法。但这都没有实现，因为她的去世，一切也变为不可能。
     这几天，自己的心情一直有些沉重，很压抑。人的生命说结束就结束了，不给你半点缓冲、准备的时间，甚至来得如此突然，更让你感到生命的脆弱，人生的苦短。
    有个电视小品有段台词大意是这样的；人的眼睛一闭一睁，一天过去了。人的眼睛一睁一闭，一辈子就过去了。人的一生最痛苦的是什么？是钱没花完，人没了……。此时细细地品尝这段话，还是颇具哲理的。
    时间在飞逝，越是上了年纪，越是觉得时间过得太快。每当有自己身边的亲人、朋友或同事去世的时候，自己对死亡的不可避免和残酷都有所加深理解，更觉得那些功名利禄、虚无缥缈的东西争它何用？还是珍惜今后生命的时间和享受生的快乐吧！
    于主任走了，走的如此突然，却也避免了某些慢性消耗性疾病；比如晚期癌症让你消耗得骨瘦如柴、疼痛让你痛不欲生，比如尿毒症患者要靠透析来维持生命，比如偏瘫的长期卧床让你身上长满了褥疮等等的痛苦折磨……所以，从某种程度上说，能够快速地走，也是一种幸运。毕竟这种死亡，只是瞬间，痛苦也在瞬间。
     于主任走了，又一个好人，离开了这个世界。怀着淡淡的忧伤，我写了这些，以示怀念。

龙行天下

当年亲密好主任，
突患疾病离世尘，
想起当年有遗憾，
心情沉重怀念深。

思歌腾的故事

                                    咨询者
        下午，一位青年妇女走进诊室，手里拿着两张化验单。
    大夫，我想向您咨询一个问题。
    因为没有病人，我就说，什么问题？说吧。
    我的孩子，3岁，因为不好好吃东西，去儿童医院看病，那里的大夫说，是肝炎，想请您看看这些化验，是肝炎吗？
    两张化验，一张是肝功能，各项指标都在正常值以内。另一张是肝炎标志物（两对半），显示乙肝表面抗体阳性。还有一张处方，上面开了一种药——肝太乐。
    我说，从化验上看不是肝炎，可以考虑以前感染过乙肝病毒或者接种过乙肝疫苗。孩子对乙肝病毒已经产生了免疫力。
   是啊，孩子接种过乙肝疫苗，可是儿童医院的大夫为什么诊断肝炎呢？
   我说，可能她对这方面的东西不太清楚，其实，小儿最容易得的是甲型肝炎，主要经消化道传染。而乙型肝炎多见于成人，主要通过血液，体液或密切接触等传染。当然如果大人有乙肝，可以通过密切接触传染给孩子，特别是母体为乙肝病人，在分娩时也可以通过产道或母乳传染给孩子。
   我们都没有乙肝，我也咨询了几家大医院比如武警医院、三中心等，人家都说没问题，跟您解释的一样。可她为什么说是肝炎，还让我们吃药。
   既然都说没问题，你还有什么不放心的呢？我说。
   我就是不明白她为什么说我们孩子就是肝炎，还让我们注意隔离，吃的用的东西都分开。弄得我们这些天都吃不下、睡不着。
   我说，她可能在这方面不是很清楚，也可能弄错了。
   不可能，她可是专家啊，我们挂的是专家号。
   专家怎么了？她在某方面是专家，在某些方面可能就不是专家，甚至很低能。
   我就是不明白，她，一个专家，老主任，怎么就给我们孩子诊断为乙肝。我真想去找她理论理论。
   看来，这位咨询者还挺执着。我说，你可以去问，如果有时间有精力的话。如果没时间就算了吧，只要孩子没事就好。
   咨询者，走了，对我的回答很满意，对那位儿童医院的专家，很气恼。我不知那位专家或教授或主任什么的，出于怎样的考虑，给一个3岁的小孩下了一个乙型肝炎的诊断，抑或是还有别的原因在内？因为我毕竟没有看到病人，但是，仅凭这两张化验单，怎么能够能诊断乙肝呢？
   临床在考虑病人患有肝炎时，除了结合症状、体征（肝脏肿大）、流行病史以及必要的鉴别诊断外，还需做一些辅助性检查，譬如腹部B－超，但最重要的是肝炎标志物和肝功能的检查。通常比较常用就是乙肝标志物（也称两对半），包括；表面抗原（HbsAg）、表面抗体（抗HBs），e抗原(HbeAg)、e抗体(抗Hbe)，核心抗体(抗HBc)等，其中抗HBc又包括IgM和IgG两种抗体，其中IgM增高提示病毒在复制。单纯的表面抗体阳性，而肝功能正常，基本上可以排除活动性乙肝的诊断。如果单纯表面抗原阳性，说明感染了乙型肝炎病毒，或为乙型肝炎患者或病毒携带者，总之有一定的传染性。如果同时有表面抗原，e 抗原或e抗体、以及IgM等多阳性的不同组合，，则可诊断为乙型肝炎。至于是在急性期、慢性期还是康复期这就要具体问题具体分析了。

                                 几例不明的疼痛病人

可疑腹主动脉瘤
     一位中年男性，因突发持续性中腹部疼痛，阵发性加重数小时来诊，述既往曾有过1-2次类似发作，可自行缓解。当时病人呈痛苦面容，体型消瘦。俯卧位，呻吟不止，恶心未吐，面色苍白。查体，血压正常，脉搏稳定，心肺阴性。腹部平坦，腹壁薄，未见膓型及蠕动波，脐周有中度压痛，无明显肌紧张及反跳痛。但中腹部可触及搏动性条索状肿物长约5-6厘米，有移动性，移动范围左右可达4-5厘米，亦有触压痛感但未注意有无血管杂音。当时曾考虑腹主动脉瘤可能，但其搏动性肿物有移动性且范围较大似不好解释。试给予654-2  10毫克，肌肉注射，缓解不明显，建议病人外院行血管超声等进一步检查。
对于腹主动脉瘤之诊断，只是一种猜想，腹痛伴有搏动性肿块应该想到本病可能，遗憾的是当时没有注意搏动性肿块的血管杂音问题。另外，患者无高血压病史似乎也不太支持。
     患者客观上表现为一种痉挛性疼痛，临床上最多见于各种原因引起的肠痉挛。肠管痉挛也可以在腹部触摸到管状或条索状肿物，但其随着心跳出现的血管性搏动似乎不好解释。因为门诊工作繁忙，故未及深究，是为遗憾。其实，进行一下简单的腹部听诊对于本病诊断将会有很大帮助，看来内科基本功还是不能忽视的。

臂丛神经痛
     患者系中年女性，突发左肩部及上肢电击样疼痛1天，颈部活动及咳嗽时可诱发和加重，疼痛自项后开始向肩部及前臂外侧放射，肌力无减退，亦无肢体或手指末端麻木感，局部未见皮疹。患者约2周前有上感史，无颈椎病史。查体；病人呈痛苦病容，令其头偏向健侧或给予适当力量锤击头顶可使疼痛加剧。血压、心肺等常规体检未见其他异常。
患者起病急，既往无类似病史，亦否认颈椎病史，但客观上表现很像急性臂丛神经痛。
    首先，考虑臂丛神经炎，该病起病较急骤，疼痛剧烈，可沿神经走向呈发射性疼痛，进一步发展可累及运动神经引起肌力减退或肢体运动障碍等。但因其病史较短，且缺乏典型表现，而臂丛神经炎是一种很少见的疾病，故依靠本人经验和医院条件尚不能诊断。
    其次，急性颈椎病或慢性颈椎病急性发作，多有明确的外伤或一定的诱因或慢性颈椎病史，可有肢体或神经痛，比如神经根型，也可由于颈部运动或咳嗽引起颈部震动而使其症状加重，故嘱病人外院去拍摄X片或颈部CT等来帮助诊断。
    再有，带状疱疹，也曾见过几例以疼痛为表现但未见局部疱疹或多日后才出现疱疹的类似病人，本例也有可能，或叫顿挫型带状疱疹。于是，嘱咐病人，也可暂时对症治疗，密切观察，特别是近日局部有无皮疹出现。治疗上暂给予口服卡马西平及阿昔洛韦等抗病毒药物治疗。

左半侧腰腹部疼痛
    患者中年女性，以慢性左侧腰腹部疼痛2周来诊，曾在外院就诊怀疑肾结石行B-超等检查未见异常。查体主要为躯干部自后正中线到腹中线即半侧腰腹部呈带状痛觉敏感区，但未见皮疹。脊柱活动不受限，棘突无扣压痛，腰肋角无叩击痛，腹部柔软，无压痛，未触及包块，肝脾不大，其他亦未见异常。
    考虑此局限于半侧躯体的疼痛，属于一种反射性的神经痛，以顿挫型带状疱疹可能为大，但不排除由于腹部其他病变引起疼痛的可能性，例如；腹腔的肿瘤累及到脊柱或腹后壁的血管神经等，患者虽无明显的消化道症状仍需注意本病可能，故建议病人必要时进一步临床检查，比如腹部的CT或消化道内窥镜等。
    治疗暂对症，并给病人服用卡马西平。

龙行天下

有人咨询明白事，
疑是专家发昏时，
几例疼痛因不明，
需要深入探究之。

思歌腾的故事

                                     “甲流”……

     昨天在单位接种了甲型流感疫苗，接种后除了今天仍然感到右上臂有些疼痛外，倒没有其他不良反应。据说，近日已有千万以上的重点人群接种了甲流疫苗。首先是军队，接着是各种从事服务性、公益性行业的人员，当然医务人员首当其冲，还有中小学生们等等。虽然卫生部门通过媒体宣传说，我国研制的甲流疫苗安全，发生严重过敏性反应的不过百分之几，但接种时仍然每个人都要填写知情同意书，接种后被告知要留下观察半个小时方可离开。在短时间内研制出并生产出如此大量的疫苗，其质量可靠性、安全性和有效性颇受质疑。但传染病的流行特点，没有较长的时间观察其疗效和毒副作用，不可能像其他处方药，需要先做动物实验，然后再做几期临床医学观察，然后再正式投产正式使用。那样的话，可就不赶趟了。
     自夏天开始，甲型流感就受到了世界的高度重视，先是在墨西哥、美国、加拿大等美洲国家，然后渐渐地蔓延到全世界。起初被称为“猪流感”，吓得许多人都不再吃猪肉，一时间肉价跳水，谈猪色变，草木皆兵。后来认识到，猪很无辜，这是一种误导，及时给以平反，所以肉价又开始飙升。随着研究和临床观察的深入，发现甲流并没有那么可怕，其毒力要远远低于前几年的“非典”和“禽流感”。但由于目前有形成世界性大流行的特点，其感染人群将达千万甚至亿万，故其危害不容忽视。假设其致死率为1%，那也将会导致百万人口死亡。估计，“甲流”流行到今日，全世界死亡人数已达数千人。随着冬季的到来，感染病例将大大地增多。
     流感对人类的危害在千年以前已有记载。在近代，上个世纪有三次大流行。第一次是1918-1919年的西班牙流感，据说全世界死亡了2000万人，第一次世界大战也因它而终止。第二次是1957-1958年的亚洲流感，第三次是1967-1968年的香港流感，都造成了世界上数十万人的死亡。
     1901年从鸡身体内分离出流感病毒，1934年猪流感病毒被分离出来。后来又从人体内分离出三种流感病毒即；甲型、乙型和丙型，现在还有丁型。
甲型流感过去每二、三十年爆发一次，常常引起世界性的或较大区域性的流行。近些年爆发呈不规则性，多一两年或两三年流行一次。甲型流感传染性强，人群易感性强，对人类的危害也大，其致病性主要取决于病毒表面颗粒的毒力。甲流病毒的抗原主要有两种；一个是血凝素（H），主要产生抗原性漂移,另一个是神经氨酸酶（N），主要发生抗原性变异，它们又有多个亚型，如此交叉组合又可形成许许多多的病毒类型。甲流之所以致病性强，也是因为它的这些病毒抗原具有抗原性漂移和变异的特点。人们刚刚对其产生了免疫性，它新的毒株又出现了，所以又发生新一轮的疾病流行。
    乙型流感一般是小范围的小区域性的流行，病毒变异性小，故危害不大。
丙型流感，基本上为散发，对人类的威胁不大。
    流感病毒是一种气溶胶颗粒，在封闭、通风不好的环境中，人群的感染率可达70%，故居室或工作场所的通风相当重要。流感病毒可在人类和动物，特别是家畜和禽鸟类之间传播，过去我国常被认为是流感的发源地，这与我们是农业国，多饲养家畜并与它们接触密切等有关。
    目前的甲流感并不可怕，抗病毒药物主要是神经氨酸酶抑制剂如金刚烷胺等，现在推崇的“达菲”也是这类药。
    随着流感疫苗的普遍接种，相信“甲流”应该不会对我们人类发生严重的危害，特别是在现在的医疗条件和生活水平、科学技术不断提高和进步的情况下，在党和政府的积极干预下，我们一定会平安度过这个冬天。

                                                门诊日志

一、睾丸炎误认阑尾炎
患者男性,17岁，农民工。因右下腹疼痛2天来诊,自述有发热，无呕吐及腹泻，诊所医生及本人怀疑“阑尾炎”故来诊。侧体温37度,心肺阴性,腹部平软,肝脾阴性.右下腹有明显压痛及肌紧张,腰大肌试验阳性，倒是挺像急性阑尾炎。正要开处方,患者又述说一侧睾丸肿痛。我说,看看吧。不看不知道,一看还真让人吓一跳。原来他右侧睾丸肿大如鹅卵且局部红肿热痛明显并牵涉到腹股沟和右下腹，尿道口也有分泌物流出。再追问病史,一个多月前有不洁性交史(和一同龄女孩)。因为今天是周日,化验室无人值班，所以也无从检验尿液,不过睾丸炎基本是可以肯定的了。所幸病人在诊察即将结束时说了一句睾丸肿痛,不然误诊为阑尾炎,岂不成了笑话？
     睾丸炎的病因多与性事不洁有关，如继发淋病性或非淋病性尿道炎，前列腺炎，附睾炎等，部分为病毒性感染，比较少见。本例发生在一个17岁少年身上，实不多见，除了性开放带来了性病的增多以外，还能带给我们什么呢？

二、慢阻肺与曲安奈德
     上周六，一位65岁老年男性来诊。病人微喘,轻呼气性呼吸困难,一眼就能看出属于慢支之类。病人有些耳聋,于是我就冲着病人,慢慢地张着嘴(主要是让病人看清口型)和病人讲话:有喘病？病人点点头,有很多年了？病人又点点头，跟气候有关系吗？夏天重还是冬天重？夏天重,病人回答说。现在怎么样？病人说,最近咳嗽多黄痰,气喘加重,但能平卧,不发热。简单地查体,桶状胸,两肺较多的喘鸣音,肢体无水肿.余未见明显异常。初步诊断,慢性喘息性支气管炎,肺部感染.治疗,给静脉点滴左氧氟沙星以控制肺部感染,250毫升葡萄糖加入喘定0.5,地塞米松5毫克 ,口服阿斯美,必漱平,以止咳平喘,适量酮替芬以减轻呼吸道高反应.我说,先输两天吧,见好的话,再让门诊大夫开几天.另外改天再来拍个胸片，了解一下肺内的情况。病人很满意,看来对我非常信任,一直说,回来我还得找您.
     今天上午,病人又来了,很高兴,说,输完液喘明显地减轻了,只不过还有点黄痰,但较以前也明显地减少了.我说,你继续输液了吗?他说,没有，那天我又来了，那个女大夫看了看说；有个消炎药没有了，我一看也就没再输液。简单地查体,肺部罗音明显地减少了,几乎听不到了，我知道短期的激素起了很大的作用,但有黄痰,说明肺部的感染还没有完全控制。左氧氟沙星药房已经断药,用达利欣价格又太贵,头孢曲松等又没有,阿奇霉素价格也不菲,考虑到病人的承受能力,一个外地农村人,如果一天的药费超过百元,恐怕负担不了,所以给静脉点滴白霉素0.8加上阿米卡星0.4，三天,主要是联合用药控制肺部的感染,我想也应该有效。三天的液体包括输液费用总计130余元，这样病人是可以接受的。为了巩固激素的疗效,选择了长效的曲安奈德40毫克肌肉注射，继续口服前药。
     但在如何应用曲安奈德的问题上出现了一点小问题；因为这个药过去没有用过，只是在说明说上看到了该药属于长效糖皮质激素制剂，可以用于支气管哮喘，过敏性疾病，某些皮肤病以及风湿痛的局部封闭等等。所以我想在这个病人身上试用一下，注射一次，能够保持疗效2-3周以上，不然，这两天氟美松的作用消退，症状就有可能复发。按照处方开的是肌肉注射，但打印出来却是皮下注射。值班护士指着处方说，该怎么办？是肌肉注射还是皮下注射？我说，那就皮下注射吧，皮下注射吸收的更慢，作用维持的也就更长。护士尊嘱将1毫升稀释过的曲安奈德注射在病人的三角肌部位。
事后，我仔细地阅读了药品的说明书，上面标有可以肌肉注射20-80毫克/次，药效约在2小时以后起作用，维持2-3周且不宜长期应用以及应注意药物的各种副作用和禁忌症比如；溃疡病、结核病、精神病人、糖尿病、高血压等。皮下或关节腔注射一般不超过5毫克，这让我有些困惑，我将肌注的剂量用作皮下注射是否有不妥当的地方呢？过量皮下注射会不会造成局部皮肤或被注射的部位发生不良反应呢？比如；硬结，皮肤坏死或炎性反应？甚至由此引起医患纠纷？我颇有些后悔，早知道还不如坚持肌肉注射了呢。问题的发生，主要是我对这个药不熟悉，也没有认真地阅读说明书，决策也有些草率，虽然理论上说，应用本药，而且是短期的应用，应该没有什么不当，但我仍感到有些不安，这也是今后自己要注意的问题。医疗上的事情千万马虎不得，人命关天，一定要谨慎。会不会有不良反应，过几天病人来复诊也就清楚了。

三、化脓性扁桃体炎
     一个5岁男孩因发热一天周身不适伴咽痛上午来就诊。体温38.7摄氏度，急性热病容，一般情况尚可。查体主要发现双侧咽扁桃体2度肿大，表面有少量脓性分泌物，故考虑急性化脓性扁桃体炎。临时肌肉注射安痛定1.5毫升，口服抗生素、双黄连等，自备有退热剂。下午2点，再复诊，回家后发热持续不退，体温仍达38.5度以上，故临时静脉给阿奇霉素150毫克加入250毫升的液体点滴，同时给静脉氟美松2毫克，主要是减轻全身中毒症状，并再给安痛定1.5毫升，以加强退热。考虑到扁桃体炎不像一般上呼吸道感染那样病程较短，一般退热或好转需2-3天或时间更长，所以嘱病儿家长如症状有改善，再静脉滴注几天，观察变化。本来，对于感染性发热，糖皮质激素还是应该慎用的，之所以应用主要是考虑患儿的全身中毒症状较重，体温持续不降，家长也比较焦急，因此尽快地将体温降至正常，尽快地改善全身症状，临时应用也是可取的，不过还是要注意病情的变化和后续治疗。一般，化脓性扁桃体炎多是链球菌感染，应该说青霉素疗效还是比较好的，头孢类次之，大环内酯类更次之。但是，现在基层医院已经基本不用青霉素族，所以选用阿奇霉素也是没有办法的办法。过去，我们都常规应用青霉素，病人也比较喜欢接受甚至常常要求应用或者特意为本药而来。但药房不愿意用，也不容易购进——厂家不愿生产，商家不愿销售，因为它价格便宜没有利润可赚，领导也不愿意我们用，因为它一旦出现过敏反应，后果严重，出了医疗纠纷不是给他们找麻烦吗？

四、发热-皮疹
     患儿,王志伟,7个月.主因3天前因发热,开始服用抗生素---阿莫西林,1天后发现周身散发皮疹,不瘙痒(患儿不搔抓),今有增多,故来诊,询问有无麻疹可能？看患儿一般情况好,体温37.5摄氏度，两颊潮红,结膜不充血,无分泌物，颜面、躯干及四肢均可见散在玫瑰色充血性皮疹,略高于皮面,压之褪色，表浅淋巴结不大,未见柯氏斑，心肺及肝脾等阴性。关于患儿的病情，向患儿家长做了如下解释: 1、关于药疹,自述服药1天后出疹现已停药,如停药后不再继续增多或减轻则可确定,目前还需观察待定。另外,药疹除非特别严重,一般不发热,此点不支持药疹。2、关于麻疹,小儿接种过麻疹疫苗,如发生可呈不典型表现，虽有充血性皮疹和发热,但无典型的卡他症状及咽部和眼部的改变,故可能不大但也不能排除之。3、风疹,散发,四季均可出现,有时有流行情况，可有发热、皮疹等,典型的有颈部表浅淋巴结肿大,预后较好。患儿如短期内热退及疹退,则风疹可能较大。4、其他出疹性疾病如幼儿急疹等，签于该患儿发病时间及出疹时间尚短,凭我的经验还不能立即确诊。故只能为病人做以上解释,并嘱咐患儿家长如病情加重,及时去专科医院就诊,以免延误治疗.

龙行天下

有些病状很相似，
有些药物有特质，
甲流不是太可怕，
总有办法来遏制。