小医院的故事

思歌腾的故事

                                 一个房颤的老太太
   还差几分钟就下班了，一位78岁的老太太走了进来。
   大夫，我想做个心电图，她说。
   我说，您先去挂号吧。挂完号，将心电图收费输入电脑，然后告诉老太太去缴费。
    老太太说，先给我做好吗？
    我说，按规定不行，您还是赶快去交吧，马上就下班了。
   老太太颤颤巍巍地又去了一次。
    接上心电图机，一边打印一边看图：心室率挺快，大约120次多次/分，R-R间隔不等，没有P波，典型的房颤啊。不免有些后悔，不该罚老太太跑了好几趟。按原则我应该先看一下病人，问一下病史或听一听心脏才对。但因为经常有这样的病人来诊，就是要求做某些检查，也不开药，完事就走，拿回社区给站里的大夫看，所以也就忽略了这一点。
    我问，您怎么不舒服？
   下午有点心慌，走路有些喘。
   我听了一下老太太的心音，符合房颤的特点，肺里还可以，没有罗音。急性心房纤颤，有轻度心衰的症状。应该给予些治疗措施或给予口服小剂量的地高辛以控制心室率等。但老太太孤身一人，没有家属、医院也没有收治病人的条件，假如给予静注西地兰后，一般约1小时候才能发挥最大的治疗作用，这段时间应该怎样观察呢？——已经下班。考虑患者一般情况还可以，我就说，给您家里人打个电话，来接您去大医院看看吧，您现在是一种较严重的心脏病，可能要住院治疗，最好把您的子女叫来，联系一下到大医院看一下。老太太说，家里没人，他们都不在跟前，晚上才能回来，电话也不知道，我去我家跟前的诊所吧，不用开药了。我问，行吗，可以走吗？老太太说，没问题。我说您可得慢点走，最好去大医院看看。看着老太太离去的背影，我心里有一种不安，我应该放走病人吗？可是我又能管这么多吗？
                        
                                       痛经
    一个19岁的女孩来诊,还是专门来找我看病的。我说有什么事情？她说,我想让您看看,我有痛经,每次来例假都痛得很厉害,恶心出大汗,小腹疼得让我直流眼泪,昨天在社区站输了一次液好点了,我想再输一次。我看了一下处方:静脉点滴的克林霉素和替硝唑，显然接诊大夫是按照妇科感染之类处理的。对于痛经似乎也见过一些,有的女孩反应强烈,腹痛难忍,辗转不安,有的大汗淋漓,甚至哭闹不安,颇似急腹症。对于痛经的诊治,我没有多少经验,因为它应该属于妇科，通常对于较严重者,也只是将病人转到妇产科或外科。我只知道它的发病主要与经期盆腔充血过度有关,在这种情况下如果病人再过于敏感和高度紧张可能就会反应强烈,是否与黄体或卵泡破裂等引起一过性的腹膜炎等有关我还不清楚。只是觉得它并不是感染性盆腔炎或附件炎,所以用抗生素不合理。我说,其实痛经没有什么可怕,实在疼得厉害,就吃点止痛药或镇静剂之类,再好好休息休息就可以了,必要时也可以肌注止痛剂或安痛定等药物,不见得非得输液治疗。但女孩却说,我输完液觉得好多了,所以还想再输一次这个药。在她的坚持下,我给病人开了同样的药,连同治疗费将近100元,姑娘表示认可。我想既然她觉得有效,那就试试吧,有时病人的体验也很重要,尽管它没有什么道理,可是我们也不能固执己见。
                     
                                           甲状腺炎？
   上午,一个24岁的女孩走进诊室。大夫,我是甲状腺炎,想输点液,消消炎。说着,拿出来一个病历本。患者因为急起头晕,咽痛周身不适1天,晚上在第一医院看的内科急诊。接诊的大夫观察到病人的甲状腺有点大,给化验了血象(白细胞轻度增高),尿常规,心电图等,并建议病人做甲状腺B-超,说病人患的是甲状腺炎,需要进一步检查和治疗。我问病人,是年轻的大夫还是老大夫给你看得病？她说,一个30多岁的大夫。我又问,给你测体温了吗？没有。看嗓子了吗？没有。
   我观察到女孩的甲状腺部位确实有些饱满，但考虑患者头晕,咽痛,周身不适且急起发病,应该是急性发热或上呼吸感染引起的症状。于是给病人测体温38.2度,咽部可见双侧扁桃体II度肿大并有脓性结痂,甲状腺I度增大但局部无压痛。这应该是急性化脓性扁桃腺炎。我心中对这位接诊医生不免有些不满,以你的年龄也应该是位有经验的医生了,真不知为何一口就咬定了甲状腺炎？      在某些女青年,由于生长发育和代谢的需要,可能会出现甲状腺的轻度肿大,一般没有甲状腺机能亢进的症状,血液学相关检查如T3、T4 、TSH等也都正常,因此属于生理性的，并无临床意义。这位医者忽视了患者的年龄和发病特点,更重要的是她竟然连最基本的内科检查比如体温,咽部视诊等都省略了,并轻易地作出了甲状腺炎的诊断,是不是有点太轻率了？

龙行天下

房颤需要特小心，
痛经原因须析明，
诊病必须特认真，
万一误诊会要命。

思歌腾的故事

                                       —个心衰病人
    刚刚上班就接到病人家属的电话，说病情不见好，仍然没有尿，要求推点西地兰。这是一个老病人，印象中为她看病也有7-8年的时间了。那时她因为风心病（二狭二闭）顽固性心衰住进了我们医院，经过一段时间的常规的综合治疗，没有好转。在征得病人及家属同意的情况下，我打破常规，采用大剂量的静脉注射速尿120毫克/日，同时静脉点滴酚妥拉明再辅以卡托普利以及间断小剂量地静脉推注西地兰等，很快使病情得到了缓解。出院后，病人继续常规地服用小剂量的地高辛以及利尿剂等，病情一直比较平稳，竟然很多年没有住院。自然,从中我们获得了经验和享受到了一种成功的快乐，病人及家属也对我们充满了信任和感激。
   近两年患者病情常有反复，也曾因顽固性心衰再次住院治疗，但多数情况下是在门诊或在家用药治疗。因为是个老病人，对她的情况十分地熟悉和了解，因此每次我都是照方抓药：给5%葡萄糖250毫升（后来因为她并发了糖尿病有时也改用盐水）+酚妥拉明10毫克，速尿120-140毫克，多巴胺20毫克（有扩张肾动脉，增加肾血流量，促进利尿，和对抗酚妥拉明的降低血压的作用等），氯化钾0.75克（适量补点钾离子）等，有时酌情用些抗生素等，持续应用7-10天，一般都可以收到较好效果，即使在她血压很低的情况下（通常<=90/60mmHg，一般应为禁忌）也未见不良反应。前天，她再次要求出诊并且要求静脉注射西地兰，因为她一直不能平卧且尿量很少，下肢水肿加重。根据病人的经验，有时用点西地兰也能有效果。看病人一般情况尚可，血压84/55mmHg，慢性消耗病容，不能平卧，但气喘无加重，颈静脉充盈，心界向左下扩大，心尖搏动于腋中线第5-6肋间，心率84次/分，律不齐，有舒张期雷鸣样杂音，但似乎较以前有些变化即舒张期震颤（猫喘）不太明显，杂音也不如过去响亮，两肺野听诊还算干净。上腹部饱满，肝大平脐，质地中等，边缘稍钝有轻度的压痛，肝颈回流征阳性，脾不大，双下肢水肿（++）。考虑患者仍为慢性充血性心力衰竭(伴有房颤），杂音减弱，心音减低，肝脏较前略有增大等提示心衰的确在加重。但心率不算太快，用西地兰不合适，况且不能排除其伴发了心脏传导阻滞甚至毛地黄过量等。因此，我跟病人及家属说，最好住院治疗吧，但是有些矛盾的是，医院现在药品不全，比如酚妥拉明就没有，很长时间了就是购不进来，西地兰还不能用，因为像她如此大的心脏更容易毛地黄中毒，一旦发生，后果不堪设想。家属说：我们签字，出事跟您无关，我们决不纠缠。我说，尽管这么多年，咱们已经很熟悉，关系也不错，但是涉及到原则的事情，我们还是不能做。病人说，我最近一直后背痛，以前有胆囊炎胆结石，是不是它引起的背痛，用点消炎药行吗？我说，其实如此巨大的心脏几乎占据了你中下胸腔的全部，这足以引起胸闷气短甚至胸背痛等症状。但，最后协商（全科医疗的特色——诊疗方面的许多事，都要和病人协商，病人有知情权）的结果是：先不住院，在家静脉点滴乳酸左氧氟沙星0.3qd，250毫升的液体中加入速尿120毫克，多巴胺20毫克，氯化钾0.75克等。如此，发生了刚才的那一幕：病人再次打电话说，用了这些药以后，感觉更不好，一点尿量也没有，要求出诊静脉注射西地兰。对于这个病人，实在也是有些无能为力了。一般给我的经验是，对于慢性重症病人，治疗上宁可欠缺些，也不要过度，因为这样的病人，营养不良，电解质失衡等等不同程度地存在，常常处在一个不完全代偿或隐性失代偿期，所以还是尽量不要打破她目前所保持的动态平衡，否则一旦失衡，后果会很严重。最后，协商的结果是；我说，你还是先去大医院吧。不是推委病人，也实在是管不了那么多了，毕竟自己的精力和能力也有限。

                                    喘息性支气管炎
    某女 农民工 49岁 ，下午来诊，说在这里治疗了9天了，每天都输液不见好转，接诊大夫说给她改药，处方已经放在这里，因此来拿方抓药。 我找到了那张处方：阿奇霉素0.5 ，还有一组喘定等。我简单地询问了一下病史和听了一下心肺，结合临床考虑属于喘息性支气管炎之类。其实我倒认为给点激素类的药物，比如氟美松或强的松等很有必要。我又问病人，有口服药吗？病人说，没有。其实这也不太合理，没有口服药来保障病人体内一定的血药浓度，光靠静脉点滴也是不易达到满意效果的。于是我又建议病人增加一些口服药物，比如氨茶碱，酮替芬，必嗽平或强力痰灵，甚至博利康尼之类的B受体兴奋剂都是有益的，必要时还可以常规口服强的松。因为喘息性支气管炎，其实也属于哮喘的范畴，气道的慢性炎症是它们的基本病变，唯一的有效治疗就是糖皮质类激素。当然，目前最主张的是吸入性激素类制剂比如必可酮，布地耐德气雾剂等。
                                   发热-手足搐溺
    患者 男性 30岁，昨晚发热周身不适四肢酸痛服药无好转，今天上午仍持续发热，且十几分钟前突然出现手足搐溺伴四肢紧张无力故来急诊，既往无类似病史。发病以来无咳嗽，腹痛腹泻等。查体；体温39度，咽轻充血，心肺听诊阴性。血常规；WBC 13000/立方毫米。初步考虑是由于急性发热引起的手足搐溺。向病人做如下解释：在发热的情况下，常有通气过渡的情况，由此造成一时性呼吸性碱中毒，血液偏碱的情况下血浆游离钙下降，导致神经肌肉的兴奋性增高，引起肌肉痉挛，即手足搐溺。临床上以小儿多见，有时笼统地被称为热痉挛。本例为30岁青年男性，且身体状况良好，发热情况下出现手足搐溺实属少见。这可能与病人有潜在的维生素D或钙元素缺乏有关，在有条件的情况下及时测定血钙或必要时检测甲状旁腺的功能有助于揭示其手足搐溺之谜。
                                            流感
     今天上午和下午先后去老年院出诊两个病人。这家养老院大约有30来个老年人，近来多数都出现了发热，咳喘等上呼吸道感染的情况，估计应该是流感或甲流的情况吧。但由于它是个体经营的，没有具体的部门专管，所以我们也就按照一般的病情处理。
     上午看的是一位84岁老太太，昨晚始发热，周身不适，轻度咳嗽，气喘，今晨达39度，已经自行服用退热剂。看病人时颜面潮红，气促，血压，心率等稳定，两肺散在干鸣音，余阴性。考虑；上呼吸道感染（流感），给予；盐水250毫升+喜炎平200毫克，5%葡萄糖250毫升+喘定0.5，临时再给氟美松5毫克，以缓解全身中毒症状。病人有自备感冒口服药，观察变化。
     午休后，又一个家属来找，还是那家老年院。一位90岁老太太，今晨开始发热，中午时体温高达39度，自服退热剂不缓解，故要求出诊。看病人，急性热病容，精神萎靡，颜面潮红，呼吸急促，血压正常，心音可，两肺少量干鸣及细湿罗音，余未见明显异常。考虑急性上呼吸道感染（流感），给予一组左氧氟沙星和一组喘定液，点滴，临时给氟美松5毫克以给改善全身状态，向家属交待病情，观察变化，随诊。
     本两例都是高龄老年病人，同居一室且同一老年院内连日来已出现多例发热伴呼吸道症状病人，且目前流感盛行，故考虑流感应无问题，但是否为目前的甲型流感，尚需防疫部门来鉴定。
    两位老人发病相似，症状相似，但治疗用药略有不同，原因，主要是经济上的，一位有医保，故选择了价格较为贵些的喜炎平，具有抗病毒和杀菌，清热解毒作用且疗效不错，另一位老人则选用了价格便宜但也有一定抗菌作用的左氧氟沙星，虽然流感属于病毒性疾病，但对于这些高龄老人，尽早应用抗生素也是有必要的。她们都共同选择了小剂量临时性的氟美松，主要是考虑应该尽快地控制体温，利用激素抗炎，抗毒的药理作用，改善她们的一般状态，以避免在应激的情况下发生衰竭等严重的并发症，从而导致病情的恶化和危险。

龙行天下

各种病人真不少，
稀奇古怪病症刁，
如果不能有效治，
只能送往大院瞧。

思歌腾的故事

                                       穷人
    雨，稀稀拉拉地下了一宿，气象预报说今天仍有大到暴雨。单位周围道路泥泞，如果暴雨来临将会成为一片汪洋，因此考虑再三，还是乘公交车上班吧。清晨，早早地从家出来，因为不喜欢668——“遛溜吧”，它太绕弯子了，还是坐677比较实惠，既便宜又快速。但是整整等了半个小时愣是没来车，再等就迟到了。所以，改乘912，立交桥下车，步行20多分钟，差5分8点到单位。夜班大夫已经等不及了，离单位还有50多米，就见她骑着车从对面缓缓而来：“怎么打着这么一个破伞哪？”，我们就这样彼此打着招呼；“穷人嘛”，我回答说，也有点调侃的味道。的确我拿着一把走了型的旧伞，风一吹它就大头朝上，只能将就着避雨。
     穷人，说起来，现在在单位，我这样的大夫，当属穷人之列。付出的不少，风险和责任重大，得到的工资却少得可怜——名副其实的贫下中农，这着实让你感觉不公平。现在的分配制度，它可不管你资历多深，技术多高，能力多强，它看重的是效益。倘若你所在的岗位，没有效益，或有效益，其分配政策却不倾斜于你，累死你也是白搭。假如你不干或也没有什么真本领，但是你能闹，能嚷嚷，让领导知道你很辛苦，很能干，你贡献很大，那也许私下里给你点优惠什么的，钱能堵住你的嘴。
    的确，无论做什么都要有一个好单位，所谓好单位，就是挣钱多，风险小还不受累。同样一个单位，不同的科室收入差距也有天壤之别，即使同在一个科室那每个人待遇也不同。现实生活中，蕴藏着无尽的玄机，让你百思不得其解。
    其实，细细地想起来，什么是贫穷，什么叫富有，也应综合分析。当然，首先是金钱，是物质上的财富。不过，如果你的生命活动中缺少了亲情，缺少了友情，缺少了丰富绚烂的精神生活，你不能在知识的海洋里寻找到快乐，缺少了这些，我想也不能叫做真正的富有，也许仍然属于穷人之列。

                                            小芳
    小芳是我们科一位年轻的大夫，十六七岁时，从郊县农村来到本市的一所职业专科学校，考上了医士专业。毕业后，因一时找不到工作，在市内的某私人大药房做了一段时间的营业员，和几个一同从农村来的小姐妹共同租房在一起。小小年纪，远离父母和亲人，出来打工很不容易，但农村的孩子能吃苦，穷人的孩子早当家。在此期间，小芳和专科学校的一位男同学交了朋友，确立了恋爱关系。再后来又在本市结婚，成家立业，男孩在某家二级医院有一份不错的工作，婆家的条件也很好。
    小芳经过努力，通过朋友的帮助终于进了我们医院，成为一名内科医生。她学习刻苦，为人谦和，性格文静，懂事，人也勤快，与大家相处得很好。叫人一看，就会感到她是一个很有素养的孩子。这样的孩子，只要努力，将来必有出息。
    几年来，小芳一直在自己的身边工作，她边工作边学习，在此间通过成人高考，上完了医大的护理专业。前几天，她告诉我已经拿到了本科毕业证书和学士学位，执业医师资格证书也考下来了。现在她也没有松懈，正在默默地向着更高的目标努力着。从她的成长过程，我看到了;一个人，只要你有目标、有追求、有努力，肯学习、肯付出、肯吃苦，好的回报也肯定能够得到。
    我常常为自己的女儿不思进取而焦虑，看着她整天无所事事、松松垮垮的样子，着实为她伤透了脑筋。光阴似箭，日月如梭，空耗时间是多么的可惜但我又不能说得过于严厉。女儿自小娇生惯养，也有个性、而且逆反心理强烈。现在的年轻人想的和做的与我们有很大的不同，看问题的角度也很不一样，我想这就是代沟吧。因此，只能旁敲侧击，只能婉转一些，否则就只有争论且事与愿违。
    那天，我看气氛还好，就跟女儿谈起了小芳的故事，一个农村孩子来城里打拼的全过程，而今虽已二十七八岁的年龄，仍在充分地利用点点滴滴的时间努力学习，准备着向更高的目标前进。只有这样才能更有发展的空间、才能改变自己的命运，才能摆脱这个封闭、落后、被一群无能之辈把持着的、无情地毁灭着人们的时间和才能、同时又充斥着尔诈我虞和陷阱的地方。女儿听了，默默地思考着，没有说什么。我想，小芳的故事可能打动了她。

龙行天下

单位穷人不自弃，
精神享受放第一，
同事小芳特努力，
告诉女儿去学习。

思歌腾的故事

                                一个心肌梗塞病人

    早晨刚刚交完班，一个中年妇女来找。
    您是H大夫吗？
    是，您有什么事？
    一中心医院的刘主任让我来找您，
    刘主任？我一楞，一时想不起这位刘主任是谁。
    他说跟您是同学，我爱人因为心脏病住他们那几天，实在住不起了，他听说我们住在您医院附近，就介绍我们找您来，说让您给治疗没问题。
    哦，我突然想起来，这个一中心的刘主任是我的同班同学老刘，不久前我们还在老同学孩子的婚礼上见过面。
   好吧，什么病？病人来了吗？
   来了，在楼下。这是病历本和心电图。
   我看了一下，病人因为突发胸闷气短，不能平卧，120救护车急诊为急性心肌梗塞转送到一中心医院，已抢救治疗4天，心电图V1~V6均为深宽的QS波，ST段明显的弓背抬高，I和avl也有ST-T改变，显示为大面积广泛前壁心肌梗塞，诊断无疑。我心中不禁有些埋怨老刘，如此危重病人，竟敢让他离院。
    病人现在怎么样？
    没事，昨天晚上在家挺好，我们想让您看一下，开点药，在家输点液。
    我们先看看病人吧。
    在楼道里坐着。面色苍白，但呼吸很平稳。
    您怎么来的？
    打车过来的，然后走到这。
    好吧，进来，我给您看一下。
    病人步行走进诊室，坐到诊桌前。
    您现在有什么不舒服？
    就是憋气，心慌，躺不下。
    胸痛吗？
   不。
    过去有什么病吗？高血压、冠心病、糖尿病？
    没有，从没看过病。
   有医保吗？
   没有。
   年龄？
   49岁，在一家私人工厂做钳工。
   吸烟吗？
   每天大概2~3包烟，有30年了。
   经常咳嗽吗？
   有点，但这些天有点厉害，主要是一躺下就咳嗽，憋气，躺不下。
   发烧吗？
   不。
   好，我给您检查检查。
   血压；84/60mmHg（坐位），脉细数。呼吸平稳，颈静脉无充盈，胸称，心界锁骨中线外约1cm（第5肋间）心率110次/分，律齐，心音低钝，无杂音。左后下肺及腋中线水平呼吸音减低，叩诊音无明显变化但语颤有增强，未闻及罗音。上腹饱满，无压痛，因体位关系肝、脾未触清。双下肢水肿（+）以双足为甚。
   您头晕吗？
   不晕，没事。
   您这个病，不适合在家治疗，其实，您不应该出院，还是在大医院治疗比较好。
   没事，就靠您了，就住您这吧。
   那我们商量商量吧，事不宜迟，您这个病人随时有生命危险，我和病人的妻子走出诊室，悄悄的对她说。
   病人的妻子，显得很平静，似乎早已考虑成熟。
   放心吧，大夫，病人死了我们也不会埋怨您，家里实在是太困难。
   可是，他太年轻啊，他那边的亲属通知了吗？
    知道，他们管不了，我能做主。
    在一中心做溶栓了吗？
    没有。
    没提介入治疗吗？
    没有，再说也没钱啊。
    好吧，就住我这吧，不过有些话我得跟您讲清楚。
    我开始给病人家属交代病情；您这个病人现在患的是急性心肌梗塞而且面积比较大，现在血压偏低，不能平卧下肢水肿说明有心力衰竭。虽然目前看来似乎平稳但危险性相当高，时刻都有生命危险特别是随时都可能发生卒死。他应该在有条件的大型医院心脏病监护病房进行救治，咱们这只是一所一级医院，无论从人员设备还是技术力量都是无法和大医院相比的，连最起码的心脏除颤器都没有，一旦发生心脏骤停，一点办法都没有。
    没关系，我们认头。
    您如果认头、没意见，那就办住院手续吧，然后您再在病历上签个字，以免以后发生不愉快。
    您放心，大夫，他就是死了，也不会怪您，活了是他命不该绝，死了，也是命该如此。
    那我给您开住院证，先交2000元押金吧。
    我只带了1500，以后不够再交。
    好吧。
    他可能需要进行一段时间的心电监护。
    不用了，没事，希望住院费能给省点花，该怎么治，您就看着办吧，这里还有一中心用药的明细，他用这些药还行。
    住院手续办妥，病人要自行上楼，一直坚持自己可以。
    那怎么能行呢？别看您是自己走进来的，但一到医院就不能听您的了，最起码这些天不能下地。
    医院没有电梯，我们几个大夫，除我以外还有3个年轻的女大夫又叫了两个做卫生看大门的男士用担架，让病人坐在上面，艰难的抬上了三楼。
    此时领导们，区卫生局的领导、各医院的头头们也正在我们医院的三楼会议室开会，年终了，别管是什么会吧，瓜子嗑着，苹果、香蕉吃着，中午11点半了还没散，午饭去哪吃呀？
    而我们此时还在忙碌着，给病人吸氧，输液，推西地兰，承担着难言的风险和压力。
    人一旦得了病，尤其是那种危急到生命的重病，其实从那一刻起生命已不再属于他自己。首先决定他命运的是他就诊的医院的医疗条件、医疗水平和主治医生的能力、责任心，其次是他的亲人无论是贫穷还是富有是否有决心和能力来倾全力去选择救治，最后才是他自己是否有与命运抗争的信心还是决定放弃。再有就是祈求老天爷了，而老天爷可是不讲情面的。
    但作为一个医生，我还是要尽我的个人所能去拯救他的并不太衰老的生命。

                     一个心肌梗塞病人——续篇
    本月初写过的那个“心肌梗塞病人”前几天出院了。临走时病人及家属千恩万谢，十分满意。住院15天，药费约1400元，氧气费40元、临床检验、治疗费、床位费等约1000元，总计2430余元，这些可能还不够重症监护病房1天的费用。
     如此年轻的病人突发心肌梗塞总是应该有些特殊原因的，除了过度劳累、疲劳外，病人入院第二天测空腹血糖为17.1mmol/L餐后血糖为20.6mmol/L，尿糖（++++），单用应激性高血糖解释是不妥的，再追问病史患者近3年有明显的体重下降和易疲劳故临床糖尿病的诊断可以成立。糖尿病-动脉粥样硬化是导致其心肌梗塞的病理基础。
     病人入院时有低血压、心动过速（一度有过非阵发性室性心动过速）、咳嗽、不能平卧等心衰症状，即刻给静脉推注西地兰、口服小剂量地高辛及利尿剂等相应处理，次日血压平稳后连续静脉推注速尿60~40mg/d，共6天。1~2天后病人始能间断平卧，1周后完全可平卧，双足水肿消退，咳嗽减轻，心功能明显改善并开始床旁适当活动。针对其高血糖则采用胰岛素（静滴+皮注），初36u/d，渐增至最高56u/d，待血、尿糖达治疗满意范围时减至30u/d维持，辅以静脉点滴青霉素7天、欣康+肝素10天、丹参14天，常规服用阿司匹林、B-乐克、新伐他汀及硝酸酯类等，病情一直平稳未出现其他并发症。
     病人及亲属如此固执的放弃条件优厚的大医院而甘愿冒风险求治于条件简陋的小医院，为什么？这些天来我也在思考这个问题。是因为贫穷、没钱？因为经济困难就选择了放弃？如此的漠视生命？我感到了一种沉重。是因为家庭不睦、夫妻感情不合？但住院这些天其妻女日夜守护在病人身边精心照料，亲友也不少探望，这应该是一个温馨和谐的家庭。那么是病人及家属对该疾病的无知和严重后果的不认识？仅凭自己感觉尚可和年轻而对疾病未引起高度的重视？是什么原因使人们越来越选择现实？选择了实际？
我不得而知。
     病人平安出院，大家都很高兴，但我心中仍有些忐忑，心功能减退或心力衰竭、糖尿病等将伴随他终生。这个尚不算衰老的生命，其今后的生命旅程是不能以还有几十年来计算的。可能几年？几月？甚至随时都可因突然心脏骤停而终止。让我们为他祝福吧。

思歌腾的故事

                                      有？——没有。
下午，诊室更是冷清。此时，一位中年妇女推门进来。
大夫，有大龙（诺和龙、瑞格列奈）吗？没有，大夫回答。
有拜糖平吗（阿卡波糖）？没有。
有门冬吗（胰岛素）？没有。
有丹参滴丸吗？没有。
有金水宝吗？没有。
有怡开（胰激太原酶）吗？没有。
有拜新同（硝苯地平控释片）吗？没有。
有脑心通吗？没有。
有通心络吗？没有。
——好么都是糖尿病用药和心脑血管紧俏药，外面收药的也多数是这些而且价格不菲。。
怎么什么药都没有啊？大夫无语。
病人走了，大夫心里明白，这位肯定是“捣（卖）药份子”

                                        老康

     今天，虽然是周日，病人仍然很多。上午正忙着，一个男青年来询问开死亡证的事情。平时死亡证明由预防科来负责，但是到了休息日、年节什么的，就由我们门诊医生来兼管。我告诉他，如果病人是死在家中，去居委会开证明，同时复印死者和办理者的身份证。他答应回去办，并说我认识您。我说，你是谁？他说，我是康瑞平的儿子。我心中一震，老康啊，太熟悉不过的老病人了，糖尿病人，大大咧咧的，好抽烟喝酒，经常来我们这里住院，说来认识也有6-7年了。前些天，他还来门诊，跟我说过一会儿话呢。老康差一个月就满60岁，这突然就走了。真有点为他惋惜，为他难过。
     功夫不大，老康的妻子来了，一位50多岁的中年妇女，黝黑的脸庞，她患尿毒症已经多年，现在仍每周三次去某医院透析。他们的家境，常让我们深感同情。问了一下老康死时的情况，她说，是儿子早晨起床后发现他父亲躺在厨房的地面上，已经死去多时。他老伴说，他和老康之间常常因为老康的嗜酒闹别扭，这次死之前他们已经好几天没有说话，她真没想到老康就这么快的走了。     
    老康走了，我们又少了一个熟悉的老病人，愿老康安息。

                              我的心境就像这绵绵的雨

     清晨，天气阴蒙蒙的，外面淅淅沥沥地下着小雨，这是今年春天的第一场雨，真正意义上的春雨。此时我的心境正像这绵绵的雨，被一种阴郁笼罩着。
     单位的工作很忙也很累。自从实行绩效工资后，领导制定了许多相关的制度和任务，有些并不是很合理。例如，强行摊派每个职工要每月完成5个妇科筛查的指标，如果完不成，将扣除绩效的10%，强力推行中药颗粒剂（一种包装好了的，经过加工提炼过的中药颗粒）要占总药费比例的10%，完不成再扣除你绩效的10%，每个医生药费7-8万元/月，每月科里总的药费不能超过或不足规定的10%，达不到这个规定也要扣除绩效部分的10%，传染病、结核病转诊数额完不成扣绩效的10%，其实医院已经好几年没有放射科了，凭什么来转诊肺结核病人？还有其他诸多规定，几乎都是不可能完成的任务，但是他们却要硬性执行，这让人感到愤愤不平。由于拆迁，医院附近已经没有多少居民，所以来就诊的病人寥寥无几而来开药、指名点药的人们却门庭若市。现行的医保政策，促使人们在就医门槛费迈过以后便千方百计地来开药、取药、无尽无休，就像不花自己的钱一样，这是一种心理失衡的表现。更有甚者，拿这些药去卖、去换钱，特别是糖尿病人，偏瘫病人，明知他频频地来开药是去卖钱，但你也奈何不了他们，这些人都是钻了现行医保政策的空子，你不给他开药或少开药，那便是一场别扭，轻者跟你说几句闲话、重者不是骂街就是打架了。因此工作的压力挺大，心情也不好，就更觉得累。
     前几天，有个中年男子来开药，点名要三盒金水宝，我说只能开2盒，他说，上星期就开了三盒，怎么一到你这就两盒了？我说金水宝40元一盒，两盒80元，现在每次药费不能超过100元了。他说，谁规定的？我说院长。他说，好，我找你们院长去。我说你去吧。他气呼呼地走了，我这里也是一股怒火往上涌，这就是从事神圣职业的救死扶伤工作的中国医生！
     作为一个医生，我崇尚敬业，我热爱我的职业，热爱我的本职工作，但是现在的医疗机构被一群官僚把持着，他们除了搞特权外，更是专横跋扈。因此你想安下心来搞事业、做业务已经很困难，一些乱七八糟的事情整天包围着你、困扰着你，让你很烦躁，很气恼，很纠结。如果你说真话，发表不同意见，他们会很反感，会记仇，很可能会寻机报复你。但，过去的经历注定了我绝不阿谀逢迎，我们要堂堂正正地做人，而不是去充当走狗。

龙行天下

救治病人本自豪，
奈何猫腻让人恼，
医院诸多瞎规定，
药贩猖狂太难闹。

思歌腾的故事

                                           24小时                                               ——写在2010年的最后一天
     自本月中旬开始，我辞退了郊外一家医院的兼职来到了另外一家条件较好的郊区医院，它座落在距离市区数十里外，本地闻名的乡村示范镇就在这里。医院虽然不大，但各项设施及科室俱全，所以对于开展业务还是很有利的。到这里来打工，每周两次，白连夜，24小时。这对于已经有十年没再上过夜班，且年龄、身体已不是最佳状态的我来说，不得不说是一种考验而不服输的我却仍然决定尝试一下，挑战一下自己。
    几个24小时下来，虽然已感疲惫，但仍准备再坚持一下，能坚持多久就坚持多久。这次机会是一位退休的老同事提供的，为了让我去，该院辞退了一位不太中意的、同样来打工的内科主任。所以为了老同事的一片好心，我也应该尽量地不让人家失望。
    应该说，这几天的工作还是有所收获的。那天晚7点，几个家属扶着一个病人急匆匆地来到诊室；患者是一位中年男性，50岁，自述近两天心悸气短，活动后加重，既往有高血压史，不规律服用降压药。看着病人苍黄的面色，给人以重症的感觉。测血压为140/110毫米汞柱，心界向左下扩大、无杂音但心率较快且不齐，平卧时有少量哮鸣，双下肢轻度的非指凹性水肿。心电图显示为快速型心房纤颤，心室率110次/分，有不完全性右束支阻滞及广泛的、多导联的ST-T压低及T双向改变。结合临床考虑为高血压合并冠心病房颤、有潜在的心功能不全及不排除急性冠脉综合征的可能，病人需留院观察。向病人家属交代病情后，立即收入观察室，氧气吸入、心电监护、给NS 20毫升+西地兰0.4毫克静脉推注，以控制心室率改善快速房颤引起的心悸气短等症状，同时静脉给5%葡萄糖250毫升+硝酸甘油5毫克点滴，20-30滴/分，主要是在心电监护观察下，看一下ST-T的变化，以除外梗塞情况，另外保留一根静脉便于给药和其他治疗。静脉给西地兰1小时后，心率略有下降，仍为房颤，ST-T无改变，病人自觉心悸减轻，且安卧入眠。此时依据相关规定开始给病人补收各项费用，值班护士提出应该收一项小抢救（40元），因为大家毕竟在忙碌，而且她一直守护在病人身边。但意想不到的是此收费却遭到了家属的强烈不满和反对，她说，收什么抢救费？我们病人都来了半个小时了，你们抢救什么了？我看我们病人嘛事没有，要抢救，我们就直接去大医院了，上你们这里来干嘛！你们这是乱收费！
    看来此事还真有些不好办了，社区医院和社区大夫的位置在人们的眼里就是如此。如果再坚持收费肯定事情会越闹越大，为了避免事态扩大，我们也只好放弃了此项收费，谁让咱是小医院呢！心中也不免有些后悔，受累不讨好，还不如好歹把他打发走了得了，遇上这种蛮不讲理的人，真是秀才遇见兵，有理说不清。3个多小时后，液体输完了，患者病情稳定，决定回家。临走时家属深表感谢，我也叮嘱病人及家属明日来复查心电图，另外给开了地高辛0.25毫克，每日一次，稳心颗粒和银丹心泰颗粒等，并一再叮咛病人及家属随诊和复查。病人走后，颇感疲惫。唉，这是为了啥呀？
    也是这个班，8点多钟一对老年夫妻急急来诊。这是一个77岁的老年男性，有高血压多年，去年做过心脏支架，一直服用波利维，今天午后始头痛较剧烈且伴有频繁呕吐，晚上仍发作不止，老头担心脑出血于是来急诊。他们是步行而来，一般情况还不错。血压160/100，心肺阴性，神经系统检查也未见异常。看来挺像高血压脑病而不像脑出血，但若是少量、小面积的出血也不好排除。于是让病人马上做了脑CT，CT未见出血灶，看来问题不大，因为病人说各种降压药都有就不再开药并嘱咐病人回家观察。曾建议病人做个心电图，虽然病人因冠心病做过介入治疗，但再发梗塞也是有能的。我们知道有些心肌梗塞病人就是以呕吐等消化道症状来就诊的，但这头痛不好解释，所以当病人表示拒绝时，我也没有再坚持，只是嘱咐病人有变化时随诊。病人走后，一直思考这个病例，后来想为何没有考虑排除一下青光眼呢？当时应该摸摸他的眼球，看看眼压有没有改变，有没有睫状充血？有没有瞳孔变化？问一下病人有没有眼睛疼痛或视力的改变？当然这些他都没有讲述，但是作为内科基本功，今后在工作中还是要注意的。
    今天，2010年的最后一天，刚刚上完这第五个24小时，也是有所收获。
昨天下午4点，白班刚走，院外便听到了一阵救火车的鸣笛声，这大风天，不知挂断了哪根电线造成短路起火了？我心里默想着，一边在接诊看着络绎不绝的病人。
     忽然两个男子闯了进来；“大夫，您快给看看，看看我们的病人是死了还是活着”。莫名其妙，但我还是起身随着这对不速之客往外走。医院大厅空无一人，楼道里静悄悄的，值班护士也不知在哪里了。急诊观察室靠墙的一张病床上面躺着一个人，走近前一看，原来是一个老太太，面色紫绀，已经没有了呼吸，头发被烧焦了一片，左前臂还有一大片表皮脱落，有淡淡的血痕渗出，身上还散发着浓浓的焦糊气味。原来就是这位89岁的老太太，在家中躺在床上吸烟时，不慎引燃了物品、引发了火灾。此时再检查病人，意识、呼吸、心跳均无，瞳孔已经散大、光反应消失，看来已经死去一会儿了。火灾、浓烟导致了老太太窒息而死亡。此时，值班护士多人闻声赶来，本来想给她接上心电图看看是否为直线、是否还有心电活动，但是这种智能心电图机就是不启动。于是我立即决定停止，并依据家属的意思停止一切抢救，并宣布病人已经死亡。于是大家散去，死者家属不停地打电话通知亲属，死尸暂时停留在抢救室内，抢救室也就临时变成了太平间。功夫不大，呼呼啦啦地来了许多人，哭声阵阵，喧闹了一个多小时，才将死者拉走。对于来院即以死亡者，一旦确定便不再采取什么抢救措施，除非其家属要求抢救，这样也就省去了多种麻烦。
     晚上，断断续续地来了些感冒发热的病人。这些天，随着天气的变冷，流感似乎在散发流行。另外是一些赶在年终前开药的人，医保卡上还有些钱，想尽量地开完，要么，这心里怎么能够平衡？9点以后，基本上没病人了。虽然早早地就躺下了，却依然不能入眠。失眠是老毛病了，待昏昏入睡之时应该是午夜以后的事情了。
    凌晨4点多钟，那时我似睡非睡，正在辗转腾挪。忽然有人敲门求诊，于是急急起身，打开诊室，一堆家属陪着一个50岁的男子走了进来。病人神色紧张、表情痛苦，自述2个小时前开始胸骨后明显不适、胸闷、憋气、出汗、心慌且向后背放射，非常难受，但不是很明显地疼痛，既往无类似病史和慢性病史。此时三九严寒又值年底，正是急性心肌梗死的高发时节。于是立即检查病人；血压 100/80毫米汞柱，心音可，两肺阴性。此时病人又说，在来的路上，他含服了6粒速效救心丸，现在突然感到舒服多了。接着做心电图，显示为窦性心动过缓，其他未见明显异常。但结合临床我仍考虑其为不稳定性心绞痛或初发心绞痛，应该属于ACS，于是我建议病人留院观察，采取些治疗措施。但当病人及家属听说心电图没大碍的时候，却坚持先回家观察，也不开药，说自己有药。汲取前一天的教训，我也不再勉强，反正该说的我已经跟你讲清楚了。不过还是叮嘱病人有情况随时来诊，天亮后来复查一下心电图。
    早晨，接班的大夫来了，随便问了一下夜里情况如何？我便将这段故事讲给他听。他问，病人走让他签字了吗？我说没有。他说，以后再有这事，您一定让病人或家属在病历本上签字“自愿离院”并在门诊日志上注明病历本病人已带走，而且还要让他们在上面签字，这样有什么事情咱们也不怕了。这让我有点扫兴，看来做一个医者真不是一件简单的事情，处处都要小心设防，这实在是太累人、累心了。