小医院的故事

思歌腾的故事

                              一个肺心病呼吸衰竭病人
       她也是我治疗过的一个病人，大约七八年前就认识了，那时主要是她的公公婆婆经常找我看病。她自幼就有残疾，严重的胸廓后凸畸形，至于什么原因引起的,她自己甚至她的家人也说不清。后来她因为常有咳嗽喘息，也开始间断地找我看病，再后来开始出现活动后气喘加重及间断地周身水肿，我告诉她；你患了肺心病。那时，她40多岁。
     后来，很长时间没见，原来她为了治病，一直奔波于各大医院，门诊或住院。但病情一直在加重，前几年开始出现了顽固性心衰。记不清有多少次到她家出诊，也记不清有多少次通过治疗将她从死亡的边缘拉了回来。
她家境贫困，有一个儿子，20多岁，未婚，也没有工作，就知道在家里上网。现在的孩子，尽是些啃老族之类，也常被人们戏称为“宅男”、“宅女”。他们整日把自己封闭在家里，关在自己的小屋里，上网，玩游戏什么的，就是不接触外界，与社会隔离，更不想着工作挣钱、养家糊口。她爱人，精神不正常，常年住在精神病院，家中状况可见一斑。
     20多天前，他儿子来医院找我，要我出诊给她妈妈看病。他说；救救我妈妈吧，我们不想放弃。他已经找过我几次了，因为我休息一直没找着。原来，一个月前，病人因为咳喘及周身水肿加重再次住进了某中心医院。但治疗效果不理想，进而被送进ICU病房，后来还上了呼吸机。病人越来越重，神志也越来越不清楚，最后由躁动变成了昏迷，十几天花了数万元，除了医保负担的部分外，每天几乎还要自费千余元，眼看着就要人财两空。而病人这一次住院治疗，全靠她的兄弟姊妹们，为了挽救她的性命，几乎倾尽了自己的财力和人力。
      最后，没有办法，再加上大夫也在动员；没希望了，再不走，可能就死这了。回家吧，只能面对现实。
      病人回家后一直昏迷不醒，我和小王大夫步行去病人家出诊。见病人呈中度昏迷，面色发黑，中度紫绀，压眶无反应，呼吸频数，约40余次/分，心率120余次/分，两肺少量干鸣音，双下肢轻度水肿，四肢软瘫。瞳孔光反应未查。病人的脑CT和MRI显示有脑水肿的表现，报告考虑有多发腔隙性脑梗塞可能。据病人家属说，出院前几天，她的眼睛已经看不见人，且躁动不安，神志不清。家属说，您想想办法再救救她吧，她一直很相信您。
      见病人如此之重，已接近濒死状态，但看着家属焦虑和企盼的眼神，我说；好吧，试试吧。不过还是做后事的准备吧，也许过不了今天，如果她这次能够闯过来，那将是一个奇迹。
      一个肺心病病人，出现了较为深度的昏迷一般就考虑出现了肺性脑病——严重的呼吸衰竭，标志着危险和预后不良。像她这种状况，除了严重的缺氧、二氧化碳潴留外，还存在着严重的代谢紊乱——电解质紊乱、低钾、酸碱平衡紊乱如呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒等。长时间的呼衰，导致了严重的脑水肿。当前重要的治疗手段，是尽快减轻脑水肿、改善脑功能衰竭和呼吸衰竭，维持基本的生命指标。唯一可以让人感到轻松些的是病人的血压还算稳定。所以，我说先开一天的液体吧，假如有明天，咱们再看。我给病人开了如下的处方：20%甘露醇250ml+氟美松5mg，一天两次——为的是尽快减轻脑水肿，可拉明1支临时加入第一组甘露醇液体中，复方电解质葡萄糖500ml+可拉明4支+ATP 40mg、Co-A 100u、witB6 100mg、喘定0.5——以减轻呼吸衰竭改善通气功能，又给5%葡萄糖500ml+ATP 40mg、witB6100mg、KCL15ml、可拉明3支、速尿100mg以适当补钾和增加尿量借以强化减轻脑水肿的作用。5%葡萄糖250ml+胞磷胆碱0.5、可拉明2支以改善脑代谢和脑活化，以上液体持续静脉点滴，总液体量约1750ml。
      第二天早晨，家属来说；病人还活着，而且比昨天好了一点，似乎对外界有了点反应。再次出诊看病人，的确较前一天有明显进步，虽然紫绀仍明显但呼吸较前平稳且似乎有了一点意识。继续静脉输液，处方如下：20%甘露醇250ml+氟美松5mg，复方电解质葡萄糖500ml+可拉明5支、ATP40mg、喘定0.5、witB6100mg，5%葡萄糖250ml+胞磷胆碱0.5、氯化钾7.5ml等，总液体量约1500ml，1天，静脉点滴。
第三天，病情仍较平稳，较前略有进步，生命体征趋向平稳，且能少量进流质，能睁眼看人，对问话有反应，能言语，但微弱，几乎听不见声音。再给2天静脉液体；甘露醇250ml，复方电解质葡萄500ml+ATP40mg、witB6 100mg、喘定0.5、可拉明2支，5%葡萄糖250ml+胞磷胆碱0.5、氯化钾7.5ml，鼓励进食水。
      第5天，出诊看病人，已经能够低声说话，并准确地表达自己的意愿，一般情况好转。继续给静脉液体甘露醇、胞磷胆碱及能量合剂2天，辅以小剂量速尿等。
     第7天，神智明显好转，紫绀明显减轻，能进食，鼓励病人多进食水，继续给静滴胞磷胆碱及能量合剂3天，停用甘露醇。
第10天，病情平稳，血压稳定，神智清晰，紫绀明显减轻，四肢仍呈软瘫，双下肢肌力在II~III级，且有水肿。病人及家属要求住院治疗。
     考虑到病人如此危重，如在此时搬动病人恐怕危险会前功尽弃。但病人自己说；大夫，您可别不管我了，我就依靠您了。说罢，泪流满面。此情此景也使我颇为感动，我说既如此，那就住院吧，不过我担心抬你上下楼，体位变化，心肺血流变化较大，恐有意外。家属说，我们叫“120”。家距离医院不过数百米，用救护车送到一家小医院，让不知情的人们感到新鲜。
病人最终住院了，到目前已经有15天之多，病情日渐平稳，神志清晰，思维敏捷，然而入院后血压却持续偏低，多在80/60mmHg左右，但多数情况下，肢体温暖、尿量不少，提示外周循环还好，不属于休克状态。患者由于长期卧床已经发生了2处褥疮，长期保留着尿管，已经出现了镜下血尿或肉眼血尿，后来撤除尿管后，血尿消失。这几天瘫痪的右上肢肌力已达III级，其他已接近IV~V级，自述仍视物不清，至于什么原因，目前我还不敢肯定。今后似乎进入了康复治疗阶段，褥疮也在好转，但泌尿系及肺部感染的复发仍可再次威胁病人的生命，虽然在她最危重的十几天，我并没有给她用哪怕一丁点的抗生素。
      今后的治疗还是很艰巨的。我，一个普通的大夫，常年工作在基层，但凭借自己的医术和医德也成功救治过不少危重病例，她就是其中之一。能够成功救治一个病人，不仅是一个病人，也保全了她的家庭使之完整。这已使我倍感满足和快乐，白衣战士的职业竟是如此崇高，一种成就感令我陶醉。这就像一个艺术家，面对自己的作品，不断的自我欣赏着、回味着，有些情不自禁，一时竟也忘记了胸中的许多烦恼。
     病人家属说，您创造了奇迹。我说，没有奇迹，应该归结于病人顽强的生命力和强烈的求生欲望。我有感而发，大医院的大大夫用昂贵的治疗几乎断送了一条平民的小命；小医院的小大夫用低廉的服务再次拯救了一个病人的生命。因为成功使我喜悦，故特书写本文，将快乐与大家分享。

                                    

龙行天下

救死扶伤品德高，
认真对待不弃抛，
一心一意待病患，
绝对从不乱开药。

思歌腾的故事

                         问题已经解决——克拉霉素的续篇

       那天，小z见到我说，事情已经了了。上午她和W去了患者家里一趟，表示了一下慰问和歉意，获得了谅解，问题已经解决。因为忙，我也没有细问。
       昨天，W也谈起她们那天去病人家的事情，买了一些水果，到病人家中，那位哺乳期妇女和她的母亲在家。交换了一下意见，病人也基本表示了满意，只是说，孩子腹泻到医院去看病花了200块钱。她和小Z交换了一下意见，考虑如果只给200块钱，恐怕不行，所以当时就拿出300元，表示赔付给孩子看病的钱，至于是不是因为大人服用了克拉霉素的原因就不必深究了。总之问题已经解决，老D大夫对这种处理也表示认可，对大家的帮助深表感谢。
      今天看到了老D，对他的“不幸”表示了安慰和同情。老D情绪还行，我们彼此感慨了一番，看来有些事情真是防不胜防。大夫真不好当啊！让我们都汲取这个教训，以后多看看药品说明书，尽量地避免这些说不清、理还乱的麻烦。
      300块钱，不多，但多少让人觉得窝囊。我们为医院创造效益，承担了风险，付出的很多，收获的很少，出了问题，她们出面来摆平，但“钱”，还要自己来掏腰包、还要心存感激，这多少有些不公平。
      但是想想还是知足吧，如果病人找你要个三千、三万？领导答应了，你给不给？由此也不禁想起若干年前，发生在L医生身上的一件事情；一位心脏病患者来诊；叙述心里难受，当时也是门诊，只有一个大夫上班。因为很忙，L没顾得上细看病人，就先嘱咐家属带着病人去做心电图，由于病人很多，过了很长时间，病人才做完心电图，根据心电图的表现，L医生考虑“心肌梗塞”，于是将病人安排到抢救室吸氧、并开了处方，待病人家属排队交费、拿药、再等护士配液、准备输液时，病人突发了心跳骤停、未及抢救而死亡。此时，家属愤怒、大闹起来，将死者停放在医院大厅之中，要设灵堂，要讨个说法。此事立即惊动了卫生局医政科，也牵动了好多方方面面的人出来做工作。最后达成协议，给了一万元了事。其实，后来讨论该病例，患者冠心病、心肌梗塞、心力衰竭病史已经多年，曾多次住某中心医院心脏科抢救治疗，此次来诊也是心脏功能不全所致的胸闷气短等症状，而并非急性心肌梗塞。但突发死亡于医院，而我们医生因为忙而没能及时给予相应处理，让家属抓住了把柄，也是活该倒霉的一件窝心的事情。好在那时医院效益不错，领导还算开明、高抬贵手，只是让L赔付了1/5，医院给承担了大部分。但是无论多少，遇上这样的事情，对我们医生个人打击都是巨大的。所以大家在以后的工作中还是要小心、小心再小心、谨慎、谨慎再谨慎。不然出了大的医疗事故或医疗纠纷，那真是吃不了兜着走甚至你想兜着也兜不走了。
     在中国，做医生难，的确有点难。假如在医务界，能像机动车司机那样都要强制性地上车险、上交通事故保险，医务人员也强制性地上一种或买一种医疗事故保险，那么再发生医疗纠纷或医疗事故由保险公司出面来处理，不是很好的一种避险方式吗？

                                     我和我的学生们
   
      这些年，单位接连不断地来了好多新人——刚毕业的医学生，学历不一，多数是专科毕业，有的已经在社会上漂泊了几年，一般都没有临床经验。分到科里，一切从头开始，就像娃娃学说话、学走路一样，需要手把手地教。领导很会说话；交给你们吧，你们年龄大了，身体也不好，让她们帮助你们干点活，写写病历什么的。
   一晃，这些年过去了，他（她）们之中有些人已经取得了执业医师资格独立工作了，有些还在继续。
   对于年轻的一代，我作为一个老医生，几年来一直无保留地尽心尽力地去帮助她们，无怨无悔。有人说；带教应该给加工资。但是这些年，一分钱也没多拿，领导也不提，我也不好意思去问。还有人说；不教她们，教会了他（她）们你就没饭吃了。我却不以为然；长江后浪推前浪，我留着我的技术有什么用呢？不就是为了治病救人吗？将自己的本领传授给新一代，是我们老一代医务人员的责任，也是一种快乐。况且能超越我们也不是几年的时间就能够做到的，再说在这样的小医院——坐井观天的地方，能够达到多高的水平呢？而且，作为目前强调的医学模式的转变——向全科医学的转变，向社区卫生服务的重点转移，使基层医院的医疗功能被弱化也不再受领导者的重视。搞社区，最能出成果，当权者也最容易出政绩、捞资本，最容易得到提拔、得到好处，比如奖励、升职或者当个先进、劳模什么的。也最容易争取到政府拨款，他们也好拿着这笔钱中的一部分去花，去参观、学习、考察、旅游。老百姓为了完成他们布置的任务，则要拼命地去干，去加班加点，去一遍遍地抄写，费尽脑汁地去编写、输机、入户、家访。
   还是说说我的学生们吧。这些年先后来了七八个年轻的大夫，基本上都是女孩子。她们基本上都称我为老师，特别是刚开始的时候。我也欣然接受，尽管自己的水平一般，也谈不上有什么做老师的资格和能力。我想，这样的称呼基本上是礼貌性的，就像我们称呼一些年龄大、资格老的护士为老师一样，是一种习惯，一种不成文的习惯。
   我把她们视为自己的学生只是我的一厢情愿，我可没有征求过她们的意见，我想应该不会有太大的意见吧？
   这些学生各有特点，虽不能说都特别聪明，但基本上都很好学，尤其是在平时的医疗工作中我也不断地向他们灌输这样的理念：就是一定要把握自己，好好学习，钻研业务，要有自己的真东西，将应该拿到的东西比如第二学历，执业医师证书等尽快的拿下来，不要受外界的干扰。孩子们很懂事，也很努力，我们相处的这些年，大家很愉快，很和谐。
   这些孩子，多数来自农村，来自郊县或外省，这跟我们医院坐落在城乡接合部，相对偏远有关。都市里的大学生是决不会屈就于此处的，而这些外乡人来我们这里当然也不是一件容易的事情，该不会是找了多少门路，花了多少钱才能办到的吧？有句话叫穷人的孩子早当家，正是这些来自农村的孩子，她们才懂得去珍惜，去更加的努力。
    芳芳是我比较喜欢的学生之一，文静，踏实，做起事来一丝不苟，很认真，也很懂事，学习更是努力。因此，她的业务水平提高很快，工作起来让人很放心。如果领导给予机会和重点培养，将来会是一个很不错的内科大夫。
   晶晶单纯，外向，也很努力，机遇很好，领导也喜欢，眼下正在一所三级医院进修，是个不错的孩子。
   萃萃，性格活泼，乐天，来的时间不长，专接本5年，山西医科大学毕业，字写得漂亮，病历书写得不错，医学术语描述起来很恰当到位，应该也是一个当医生的苗子。可惜的是，目前被调出去搞社区，真是委屈了孩子。昨天她跟我说了很多知心话，主要是开导我。她感觉我最近有点压抑，她说凡事还是要想开点，不要跟自己过不去，您会好起来的，看您的手相了吗，有两个大大的元宝啊，您前半生辛苦，后半生一定会幸福——老来福，安康，有钱，无忧无虑。说得我舒服，豁亮，高兴！多么好的孩子，比我成熟老练多了，不得不令我刮目相看。
   倩倩，来自河北农村，家境不太富裕。性格有些内向，稳当，好学，有雄心，一心想在大都市闯荡一番，是个有志向的孩子。可惜来了几年一直不能转正，因为由外省调入本市确实有很大的难度。假如学历再高一些，家里再有钱一些，能够让钱发挥它应有的作用，能够开发出更好的门路，或许还有希望。最近，在好心人的帮助下，她顺利地去了本市郊区一家新建的一级医院，条件很好，待遇不错，比我们这里要强上百倍。大家都为她高兴，由衷地祝福她。昨天，她向我来告别，还送了我一份礼品——两包无糖饼干，价格不菲。这使我很过意不去，我能送给孩子什么呢？几年的相处，大家毕竟有了些感情。我嘱咐她到了新单位，一定要珍惜这个机会，除了学习外，还要与周围的人们和谐相处，自己注意好身体，不要像以前那样总是舍不得吃喝。
    我的学生中还有伟伟，萍萍，凤风，还有个龙龙——唯一的大男孩，她（他）们多数已成家立业或事业有成，篇幅所限，不想写得太多了。我觉得他们都是不错的孩子，我把她们都视为自己的学生。看到他们的成长和成熟我真的感到高兴。

龙行天下

医疗事故自担负，
领导可是全不顾，
还是学生暖心窝，
个个都让咱舒服。

思歌腾的故事

                               一个尿毒症女孩
     去年秋天，一个住院病人的妻子，说她的女儿最近总是胃纳不佳，想让我给看看。这是一个刚刚24岁的女孩，长得皮肤白皙，但面色有些萎黄。我简单地询问病情，主要就是腹胀、纳差，有时还有恶心。没有其他系统症状。但查体时，发现其眼睑结膜苍白，测血压竟然高达230/140毫米汞柱。追问病史，一年前健康查体时曾发现过血压有点高，但具体多少，她也说不清，也未服用药物治疗，也无头痛、头晕、心悸、气喘等症状。高血压和贫血以及消化道症状，让我立刻想到了尿毒症、肾功能衰竭。于是，让病人进行相关检查，结果，血色素为6.6克，红细胞280万，血肌酐达1400微摩尔，尿素氮800多微摩尔，尿酸900多毫摩尔。随即病人去了某三甲医院就诊，并留在了重症病房治疗。大约3-4天后，女孩的母亲再次来找，讲述了在某大医院治疗的情况。她说；大夫让透析，而且大夫还说需要花费很多的钱，最后的结果也是人财两空。我和她爸爸商量了，我们也没有钱了，与其人财两空，不如出院还上您这里来。孩子就交给您了，是死是活我们都认了。怀着对病人的一种同情，我们收下了这个女孩、这个尿毒症病人。既然她们选择了我们，我们就不应该放弃，总是要采取些办法的。
      我想，至少应该把她的严重的高血压控制下来，所以开始常规给病人服用非洛地平+倍他乐克，但血压下降不明显，后改为非洛地平5毫克每日两次，配合倍他乐克，再适量服用利降平，结果收到满意效果，血压很快就达到满意范围。收缩压一般在150-120毫米汞柱，舒张压90-80毫米汞柱。后来发现患者血压一般晨起时偏高，即嘱咐病人清晨醒后即服用降压药，逐渐达到了满意效果。针对其氮质血症，给其服用包醛氧淀粉、尿毒清等。针对其贫血，除了适当地服用叶酸、维生素族外，还给予静脉输注黄芪注射液30毫升/日，意在补气健脾，脾为后天之本嘛，主要是改善其全身机能，增强体质。住院两周后，血压持续正常范围，但血色素无改善，复查肾功能也无改善。而且住院期间，逐渐出现心前区及左肩背部持续性疼痛，不能平卧，心前区可听到了广泛的、明显的心包摩擦音。尿毒症患者一旦出现心包摩擦音说明其并发了尿毒症性心包炎，这是一种险恶的征兆。
      我们这是一所小医院，过去叫卫生院，现在叫社区服务中心。这里条件简陋，设备陈旧，科室也不健全。但它却有一个住院部，常年有一些老年病人住在这里，也有不少家住附近的慢性病人来这里住院治疗。我们这里的医护人员多数都能主动自觉地兢兢业业地埋头工作，默默地奉献着自己的青春年华。他们是一群真正的白衣战士。随着医疗体制的改革，基层医院的功能由单纯的医疗向着预防、保健、健康教育、计划生育、康复及医疗的多功能方向转变，我们国家称之为社区卫服务或全科医疗。社区卫生服务的模式也叫全科医学模式，因此这里的医生也叫全科医生。全科医学模式的特点就是；以病人为中心，以家庭为单位，以社区为范围的一种新的医学服务模式，在这里提倡全方位的、人性化的、优质价廉的服务，在这里百姓可以找到自己是“上帝”的感觉，而白衣天使们也可以感受能到够拯救上帝的欣慰——这究竟是怎样的一种错位？谁也说不清楚。由于医院转型，社区服务优先，其搞得好与坏，有许多的硬性指标来衡量，也最能体现出基层医院领导者们的业绩如何，因此它颇受医院领导的重视。于是，战略转移，抽出大量的人力无力来应付这些，而临床医疗，这些做实事的医护人员受到冷落，他们的处境也变得很脆弱、很微妙。自然，他们的经济收入也是少得可怜，甚至难以为继。虽然如此，他们仍无私地奉献着自己的知识和精力，为的是他们所追求的事业，为患者解除病痛、救死扶伤的人道主义。
因为大家的努力，这些年来也取得了不小的成绩，被周围的人们认可，也常有些重症病人，前来就诊。本来这些病人在大型医院也算是疑难重症了，但他们却毅然地选择了这里。
     还是继续讲述这个尿毒症女孩吧。经过一段时间的常规治疗，这个女孩病情趋于平稳，血压接近正常，心包摩擦音消失，食欲增加，精神好转。但复查肾功能等仍无改善。在入院一个月后，加用中药治疗，本着补肾、健脾、利湿、补气、去浊的原则，组方为：附子、淫羊藿、黄芪、茯苓、白术、山药、大黄等。服药1周后，未见明显不良反应，故嘱病人出院回家继续服药。以后病人每隔1-2周来院复诊一次，继续以本方为基础加之降压药等，自述症状明显减轻，2月后复查血常规，血色素较住院期间有明显回升，3月后复查肾功能血BUN、尿酸等达正常范围，血肌酐也接近正常范围，较发病初期下降十几倍之多，血色素也达正常范围，尿常规亦转为正常。如此严重的尿毒症病人能够转危为安真是不敢设想，家属激动和感激的那种心情可以想象，他们同样送来一面锦旗；医学奇迹，功德无量！
      这是近1-2年来自己临床工作中小有成功的病例之一，她们都是被大型诊疗机构判了死刑的病人，如果家属放弃，那么肯定会离开这个世界。但，她们选择了我们，在我们的精心治疗下获得了重生，直到今天，她们都很快乐地活着，这不能不说是个奇迹。尽管我们医院很小，条件落后，没有先进的诊疗设备，没有专家学者，更没有上级医生和领导的支持，靠的是大家的共同努力和病人、家属的积极配合。以此，我们取得了成功。谁说小医院无所作为？这要看你敢不敢尝试，敢不敢努力了，只要你去做了，努力了，那就有成功机会。所以，年轻的同事们，如果你工作在基层，千万不要小看了自己。凭借你扎实的基础知识，边干边学，从实践中总结经验，理论和实践相结合、既大胆又细心，敢于打破常规，既有魄力，又要谨慎，敢于实践、敢于创新、敢于进取，相信在基层同样是可以大有作为的。

                                  我生活的世界
      那天一上班，就接到通知说；下班后，先不要走，全体医生开会，至于什么内容，没有说，我也没兴趣问。这些年来，最烦的就是开会，我最看不惯的就是这些头头们人模狗样的端着，在大家面前吹毛求疵、瞎扯淡——这无疑在空耗别人的时间。因此，对开会绝无兴趣，所以能躲就躲、能不参加就不参加。但今天似乎有点躲不过去，还是不要太个别了。下班后，处理完病人，在W的招呼下，来到了会议室。
      先是业务副院长发言，他不紧不慢地讲着。大概意思是，现在医保开药的病人太多，而治疗费收的太少，不符合医保的规定。如此下去，到年底考核时，可能会受到医保的处罚；比如不返回相关的药费、缩减以后的医保份额等等。按照医保规定，治疗费用应该占据全额医保费用的25%，而现在基本上是病人开药，只是一个挂号费，显然这是不行的。所以，应该增加这方面的收入比例，特别是对那些糖尿病门特病人应该加收化验费、检查费等。比如；血糖、尿常规、血常规、心电图等这些在医保都没有限定次数，还有糖化血红蛋白每3个月可以复查一次、肾功能一年可以两次等，所以希望大家策略地、艺术地来完成这些指标……。
     接着是正院长讲话。她总是一副阴沉的脸，像有谁欠她钱似的。假如有一天她笑了，那笑容让人看着也很不自然、还不如哭好看，因此大家平时对她也不很待见。她又重复了前者讲的事情，主要是强调大家要转变观念、想方设法去开治疗费、化验费等等。接着又强调了要开颗粒剂。所谓颗粒剂就是中药颗粒制剂，据说可以免去熬汤药的麻烦，被包装在一个小小的塑料袋内，一般都是几克一袋，好像是某个南方药厂出品，价格较饮片贵了不少。从去年起卫生局就大力向各个医院推广颗粒剂，要求我们临床医生大量使用。领导也说给我们5%的药费提成，但大家开得很少。一个是因为不感兴趣，另一原因是病人也多不接受，也有的反映效果不好。如此强烈地推广使用，倒不是因为要大力弘扬祖国医学，而是因为中药不是零差价，而且据说还能给医院带来相当的利润。
     对他们讲的这些大家并不认同，也很反感。于是我发言说，既然领导要求我们转变观念，那你们做领导的是不是也要转变一些观念。我们何必费劲心思地去跟病人解释按医保规定需要加收治疗费，你们在墙上贴个公示不就行了嘛。这样，接受这些，就开药，不接受就别开，省的医患之间闹矛盾。她说，有文件啊。我说，有文件你们就贴在墙上呗。其实，事情不是这样的，医保才不会跟老百姓说这些的，他们做领导的也不敢直接跟病人这样解释。于是，把所有的难题都推到我们身上。成了，功劳是他们的，出问题了，是你们大夫没处理好，没人为你做主。事情就是这样的不公平。
     整天在这没完没了的琐碎事物中忙碌着，还不知道哪天你的处方被拒付，也不知哪天来个无赖病人跟你吵架甚至来个医疗纠纷，所有的经济损失都要由你大夫个人来承担，他们一点责任都没有！今年初，被医保停止执业资格的许多大夫，基本上都是医疗单位的骨干，而被无限期地停止行医资格，无疑就等于变相失业，即使你仍在工作、仍在冒用别人的名字给医保病人看病开处方，但那是非法的。一旦发生了问题，无疑是罪加一等。
     他们仍在滔滔不绝地讲着，我们的老D大夫忍不住了。他当场提出了好多实际问题，什么治疗费、什么颗粒剂等等。他说，医院就是给老百姓解决问题，减轻病人的负担，你一个医院连个安痛定都没有，来了个感冒发热病人都看不了，还干什么？老D越说越激动，特别是这位院长盛气凌人的样子激怒了他，他竟然在领导面前拍起了桌子，手都有些颤抖了。自然，他的话，领导不爱听，脸拉得更长了，后来转为了不耐烦——这几位大夫，真是朽木不可雕也，这不也是为了给你们增加收入嘛，好心成了驴肝肺！所以，干脆，宣布散会，不听你们胡言乱语了。
      这就是“我生活的世界”、我们医生的“生活的世界”！但这个“生活世界”却不给我们提供生存的空间。
      刚刚结束的高考，天津的语文作文题目就是“我生活的世界”，我不知孩子们是怎样写的。当然孩子们的生活世界千姿百态，相信他们能够写出一个绚丽多彩、令人眼花缭乱甚至叹为观止的生活世界！自然“我生活的世界”也是丰富多彩的，医院里的故事不过是我的世界里的一个小小的角落，并不是生活的全部。我有亲人、有妻女，虽有困苦却有欢乐的家庭生活。我还有朋友、小学的、中学的、大学的，一同下过乡同甘共苦过的老知青们，还有同事，有老师也有学生，我还有我所热爱医疗工作，虽然也干不出什么名堂，但是能够给病人解决点问题、也可以给我带来成功的快乐。所以我的生活世界，可悲的部分并不是全部。

龙行天下

大医院里判死刑，
回到这里痊愈赢，
大夫生涯虽艰难，
也有欢乐在随行。

思歌腾的故事

                                         无赖

       早晨，一个病人来开药，这是一个60多岁的老年男性。一进诊室就问：有洛丁新吗？我说没有。他说，怎么没有，药房说有。我说，不会的，真的没有。他还是一脸地不相信，好像我在糊弄他。我心里在暗暗地埋怨药房的人，怎么能够随便乱说，这不给我们制造矛盾吗？同时又耐着性子认真地看了一遍，电脑里面确实没有洛丁新。如此他说，那就开拜新同和丹参滴丸吧。
      看着他那副忘乎所以的嘴脸，实在让人生厌，你拿我们大夫都当什么了？
      他拿着处方走了，我心里有些生气，于是打开他的既往就诊记录，电脑里显示着3天前他来取过药，拿了两盒拜新同。按道理，这次不能再拿该药，不到时间取药，属于违规，有被医保拒付的危险，而最终的损失是要由开药的大夫来承担的，我何必为他承担风险呢。所以，我立即将刚刚开完的药，从电脑中删除。估计他一会儿就会返回来，而且一场争闹在所难免。
      果然，几分钟后他拿着处方回来了，说收费处那边没见到药方，不能缴费。我说，对了，你前天刚刚拿过拜新同，所以今天不能开药了。他说；为什么？我提前拿药是怕药不够吃的，谁让你们这里总是没药？
      我说，医保就是这样规定的，没到时间就会拒付，没有办法。他说，那什么时候可以开？我说，3天后。他说，那不行！接下来，就是一通吵闹……，他还说，上次你就不好好给我开药，这次你还这样！接着嘴里就开始不干不净了。
      看着他的这副嘴脸，我热血上冲，真想回敬他几句，但一想，他就是这种素质，何必跟他一般见识。我只是说，请您放尊重点，你也岁数不小了，我这样做也是为你好，违规开药，医保可是会停止你的医保资格，对你、对大家都不好。旁边的几个开药的病人也在劝解，不是大夫的责任，是医保的规定。正在这时，药房的小马恰好过来，我顺势问小马，药房有洛丁新吗？小马说，没有。我说，这位病人说，你告诉他有洛丁新。小马立即转问这个病人，你多咱问我了？我什么时候告诉你了？药房根本就没有这个药。
     其实，一切都不攻自破，原来是他在信口胡诌，是来蒙事的。我说，你年纪也不小了，做人要诚信呀。他还是不承认，硬说是药房告诉他有药的，是大夫存心不给他开药。面对这个病人，胡搅蛮缠，让你哭笑不得，说他什么好呢？简直是个无赖！
     其实，病人在医者的眼里，就是有病的人，没有高低贵贱之分，我们在从医过程中，也是严守职业道德，救死扶伤、人人平等。但现实生活中，有些有病的人，心理也是不健康的，甚至是阴暗的，他会将对社会的不满、对社会的愤恨转嫁、发泄到我们医务人员身上，我们成了他们的出气筒、甚至成为受害者。在我们身边工作的一位年轻大夫，就是因为最近这“开药风潮”，被个别无理取闹的病人及家属殴打、谩骂过好几次，而我们的合法权益却无人保障。经常和这些“医闹”之类的无赖们打交道，实在是一件令人头痛又无可奈何的事，但愿这一切尽快成为过去。
      如今这医改，改来改去，却改成了忙忙碌碌的——开药、抢药和无药的无尽无休、无聊透顶的纠结中，这着实让人有些郁闷。何时能够塌下心来，为真正的有病的人解除病痛，能够开展正常的医疗工作和维持正常的医疗秩序，反倒成为了一种奢望，您不觉得有些滑稽么？


                                          无药可医
      这几天，天气凉爽了起来，早晚温差较大，因此感冒发热的病人多了起来。前天，下班前接连来了几个发热病人，也就是一般的感冒。但其中一个中年男子全身症状较重，高热达39摄氏度，有寒战，周身疼痛及衰弱感，提示有严重的中毒症状。上午曾来门诊看过，当时他拒绝输液治疗，仅仅肌肉注射了赖氨匹林。回家后，下午再次高热不退，故再次来诊。此时想再给一次退热剂，药房已经无药，一支也没有了。口服退热剂也是很长时间无货，所以这几个发热病人无药可医。为了解燃眉之急，我只好给这个中年男子临行静脉点滴一组抗生素并在另一组液体内加入了5毫克的氟美松，这主要是为了改善一下他的全身症状，急则治其标呗。严格地讲，对于急性发热，特别是急性上呼吸道感染，多为病毒所致，过早地应用糖皮质激素以退热或改善症状，是不恰当的，这会掩盖原发病的症状，对于病毒性疾病甚至会延长病程。除非万不得已时，比如病人出现了严重的中毒症状或衰竭、休克等，此时用激素来改善全身状况，为恰当的治疗争取时机倒是可取的。但一般情况下，原则上还是尽量不用为好。因为无药，这也是没有办法的办法。
     今天上午，门诊发热病人仍然很多，药房仍然无退热剂，大夫没办法，病人有意见，让人感觉很别扭。自从实施网上购药和药品零差价以来，很多临床常用药、必备药总是无药或断药。本来药房是为临床服务的，大夫是为病人服务的。但在我们医院却倒置了过来，一切都是药房说了算，她想进什么药就进什么药，才不管你临床如何了。这说起来让人就气愤。
一怒之下，我站起身来，去二楼找院长，本来是不习惯给人打个小报告之类的事情的，这不符合我的性格，但想起管药库的那个无耻之徒如此猖獗，实在有些按捺不住自己的愤怒——一帮站着茅坑不拉屎的家伙们。
      我将一个纸条递给院长，上面写着，已经一个星期院内没有退热剂了，请尽快解决。她有些茫然，她说，没药科里写计划呀。我说写什么计划，这些都是常用必备之药，一个医院来了个感冒发烧之类的都解决不了，还开门诊干嘛!这些常用药，你药房没有了，就去药库领啊，药库没有了就赶快进呀，这没有了药，再写计划来得及吗？好像她也明白了我的意思，于是即刻给药库主管打电话，要她尽快解决，自然那位又跟院长讲了好多废话，什么这个赖氨匹林毒性大呀，曾经死过人啊，出了事情谁负责呀等等，真是莫名其妙。这位院长也将这个意思表达给了我，她说，可能您的经验喜欢用这个药，但确实有些大夫不敢用，她说这些话让我哭笑不得。在这些蠢材面前，我也确实无能为力。
     我对她说，其实，是药物就有毒副作用，就是单输葡萄糖也有过敏反应的报道，难道我们就因噎废食了吗？我们大夫是一个高风险的职业，难道因为风险，就什么也不做了吗？只要我们治疗选药恰当合理，有什么可怕的呢？要不就取消门诊，就只管搞社区吧。
     下午，主管业务的副院长看见我，说，你要的退热剂来了，我说什么退热剂？他说，赖氨匹林呀，还有尼美舒利。行吗？他问我，我说，行，不过尼美舒利主要用来止痛，退热效果不好。他说，也可以退热啊。
      我不再言语，进这点退热剂，好像是我个人的事情。细想起来也是有点想不开，没有药，就让病人到别处去看呗。但职业良心，要求我不能那样做。我不再顾忌什么。

龙行天下

有的病人素质低，
必须揭穿没脾气，
药房备药凭主观，
这样怎么能可以。

思歌腾的故事

感谢龙版一直的关注，鼓励我将本文继续发下去。文章很长，有十余万字之多。刊发此文的初衷是想让老年期的知青朋友们能对现在社会的基层医院状况能有个大致的了解，或许还能够普及点医疗知识，也许对大家有所帮助。

思歌腾的故事

                                         心与身的疲惫
                                              ——写在国庆节
      今天是十月一号，国庆节。中秋节刚刚没几天，又和十一的小长假连上了。金色的秋天，旅游的季节。虽然也休息在家，却没有外出游玩的想法，因为，累，所以不想。只想着喘口气，在家好好歇着。
      这一年，因为实行了就医刷卡，后来又实行了药品的零差价，所以一向冷清的医院一反常态地忙碌了起来。人们像抢购一样，每天只要一应诊，便排起长队，围住了大夫，吵着、嚷着，要这，要那，如果没有，如果不能满足他的要求，那么牢骚、不满、恶语甚至国骂就不绝于耳。弄得你，一天下来，疲惫不堪，这就是我们这家社区医院的现状。病人似乎不再是病人而是超水平的消费者，药费开得越多越好；大夫成了开药机器，每天都麻木地、机械地、重复地登记门诊日志——为了便于领导检查；然后输一遍电脑，再抄写一遍处方，从事着超过自身体能的劳动，付出很多，收获很少，超廉价。这几天更是超级的忙，因为双节前夕，大家怕医院歇班，怕断了药。每天都要接待近百名的“消费者”，而这些繁忙的劳动都是由一个大夫来完成的。
      曾经向领导多次建议，减免登记或将手写处方改为机打处方或增添一个助手，这样可以节省体力和提高工作效率，但是一直被置之不理或以各种理由来搪塞，让你即愤怒又无奈。所以更感觉到了累！
      我们从事着治病救人的高风险职业，如果都是简单的开药就好了，那就省去了很多的脑力。但是这毕竟是医院，也就必定有病人。但因为忙碌便无法集中精力应付每一个就诊者，尤其是一个真的有病的人。从医多年，深知一个医者肩负的责任，因此也倍加小心，生怕漏诊、误诊了病人，如果再发生个医疗事故或者纠纷什么的，那肠子悔青也来不及了。还有个医保拒付问题，一不小心，不知那张处方、哪个药超出了医保支付范围，那就只有你自己干赔了，医院会毫不客气地将医保拒付的部分转嫁扣除在你的身上，这让你就更加地郁闷。年初，一个肺心病人有心动过速和心悸等症状，我为她开了几盒参松养心胶囊。她服用后感觉良好，于是又来开药，别的大夫也不假思索地照方开药，结果数月后，医保拒付。因为肺心病属于门特，而该药不属门特支付范围，结果我们每个大夫都被扣掉了百余元的工资，你说窝火不窝火？
      身体上和心理上都很劳累，那就是身心疲惫。于是便想到了休息——今年的干休假还没歇呢，尽管医院大夫缺编，科里如此忙碌，但是如果你自己不再爱护自己，那出了问题也没人管你。
      科里老D大夫的爱人病了，甲状腺癌，刚刚做了手术，病理报告说是恶性的。看来，他一时半时上不了班了。忽然间，家里的半边天塌了，谁来帮他扛？这真是；天有不测风云，人有旦夕祸福，所以再次感悟了生命的脆弱。人生苦短，所以要珍惜。   
曾经崇尚淡定，崇尚无求，鄙视虚伪，鄙视趋炎附势。但有时仍然会想不开，特别遇上那些不顺心的事。有一次一时冲动还和某势利小人口角起来，这都让我感到了累。
      今年国庆节，难得能够连休三天。其实作为一个医护人员基本上是没年没节的，越是年节越没有病人也就越没有收入，不要奢望加班费甚至连补休都不多给。社会就是如此的不公平，怎能让你不义愤填膺？但想想那些得了绝症的人，想想老D的妻子，我们还算是幸运的。所以还是应该撇开那些不顺心的事情，尽量开心、快乐、珍惜自己的每一天。

                                         学会忍耐
      上午和小王出诊回来，xx匆匆地下楼和我们擦肩而过，眼睛红红的。小王问了一句，干啥去？她几乎要哭出声来了，嘴里嘟囔着什么没听清，看样子不知又受了什么委屈。看着她离去的背影，小王说；其实xx心态很好，看来这次实在是受不了了。
     不一会儿，小王接到了xx的电话，电话那边传来xx的声音；“我现在月牙河桥上了，我想跳河！”听到这个声音，我的心一紧，要是真的跳下去，后果不堪设想。
      整修后的月牙河河底呈锅底型，用水泥和砖石垒成，深而陡峭，如果掉下去，即使会游泳的人也很难爬上岸来，何况又是气温骤降的初冬季节。
月牙河桥距离医院大门不过百余米，远远地看见有两个人站在桥中央。走近一看，她确实在那。一个在此路过的中年妇女，看见这个女孩站在桥上哭泣，有点不放心便攀谈起来。原来xx一气之下，将自己的白大衣扔在了路上，看来当时真有些不顾一切了。
      我们向那位热心的路人表示了感谢，幸亏有一位好心人给缓冲了一下。别的不多说了，其实也没什么，是她的工作有些不尽人意。一个本来从事临床和喜欢临床工作的年轻医生，硬是被强拉去搞行政，整日忙碌在繁琐的报表、开会等无聊的破事之中，随便一个什么人都可以支使她，指责她，整日地干着受累不讨好的事，其郁闷的心情既让人理解又可以同情。
     其实，年轻的朋友，对于这些事情还是不要过于认真。有句话叫做；退一步海阔天空。有时，忍一忍还是必要的。当你刚刚参加工作，翅膀还没硬的时候，你必须学会忍耐。忍耐是你顺利成长的护身符。不然，你谁也不服，还要保持自己的个性，那么你会无法生存。即使几年以后，有了些本领、羽翼丰满，也应该适度地运用忍耐。即使在你的圈子里已经是元老了，很有资本了，也不应该无所顾忌。
      人生对于我们就是一本书，每个人都在书写自己的人生画卷。经历不同，内容就有所不同。但是做人的道理是相通的，要学会适应，正所谓适者生存。
      我想凡事都看开些，不钻牛角尖，不要一根筋，多想些开心快乐的事情，无疑是有益的。当这件事情我们无法左右时，又不以我们个人的意志为转移，就要学会忍耐。我想这也是一种策略，千万不要想不开。

                                           药
      近代无产阶级文学家、作家鲁迅先生有一部短篇——“药”，说的是作者儿时体弱多病，常常是家人请郎中为他看病抓药的故事。这药，味道苦涩难咽，很是让他吃了苦头。药，本来就是用来治病的东西，正所谓良药苦口嘛。
而今，药，仍然是治病的东西，救人的东西。有病，无药可医，那可是件悲惨的事。就像癌症、很多慢性病的晚期，当其病入膏肓之时，常常是无药可医。
      药，可以治病，对于某些危重症，有时还可以救命。比如说；过敏反应吧，最严重的过敏性休克；一支肾上腺素扎进去，片刻之间，血压回升，窒息缓解，神志恢复，转危为安。几毛钱的成本，就可以救命。再如，急性左心衰竭肺水肿，一支西地兰或者再加上两支速尿静脉注射进去，短时间内呼吸困难就可减轻，也不过是几块钱的东西，照样能够化险为夷。这就是药的功德。
      药，在我国改革开放，走上了商品经济、步入了商品社会以后，除了治病的功能外，也更多的戴上了商品的色彩。比如说，药品越来越多，越来越新，越来越贵，在大医院看个病，一般的头痛、感冒、发烧、跑肚拉浠之类，花个几百元、上千元也是常事。你若得了要命的大病了，不仅要住院，还要把你送进重症监护室（ICU），那一天就不止几千块钱了。所有贵重的药都要给你用一用，所有的仪器都给你上一上，所有的管子都给你插一插，几天之内可以让你一生的积蓄一扫而光，让你倾家荡产，弄不好还会人财两空。你看，中国人的命多值钱啊！
      药，养活了大医院、小医院的白衣天使们。自从把医疗推向市场以后，国家不再发你工资，让医院自负盈亏。这样，药品也就成为了医院和医务人员收入的重要部分。所以，你看病吗？就得给你尽可能地多开药，我好多挣钱，多拿提成，还管你有钱没钱，还管你是否属于合理用药，反正治不死你就行。职业道德，良心？管饱吗？能给孩子交学费吗？能买房，买车，交贷款吗？
      正是因为药或者药的这部分功能，使大医院的一些大大夫们开上了私家车。近来为了满足晋升职称的需要，大医院的大大夫又开着自己的私家车下社区，到基层医院来坐诊，来完成自己晋升之前的一次镀金，甚至开着自己的汽车去出诊，这又是何等的潇洒。而小医院的尽管资格很老的小大夫们便相形见绌、凸显寒酸了。这天壤之别之中的奥妙只有行内人知道或者叫做；只有地球人才知道。这些年来，一直在讨论着药品的功过是非；以药养医要尽早地结束，医疗体制要尽快地改革也早已成为共识。因此才有了三番五次的讨论，才有了网上统一购药，才有了从今年4月份起全市统一实行药品的零差价，才有了两会期间诸多人大代表，政协代表的发言，议案，还有国务院总理的讲话。
      药，除了治病，养活着医院和医务人员的作用以外，当然还有着其他的作用；例如假药——利益驱动，使一群犯罪分子铤而走险，不惜制造假药来图财害命。这些年，这样的案例还少吗？
       药的另外一个功能，也是一个很重要的作用，那就是贿赂医院乃至卫生局的相关干部和医务人员，过去叫糖衣炮弹。由此，它又涉及到了腐败。药品回扣，早已是业内的公开的秘密。据我所知，一般的程序是这样的；首先是药商派出业务代表，用各种办法和医院的主管药品的业务院长和药库主管进行沟通——比如请客，吃饭，送礼品（包括金钱）外出旅游等，当然这期间最主要的是谈好了药费提成。这一关攻破后，药品进来了，然后再去与大夫们做这些类似的沟通。在大医院，这种现象应该说比较普遍，也比较严重，不然为什么会大处方？为什么不管什么病一上来就用贵重药？。记得十年前，偶然在一次药商举办的学术会上遇到一位老同学，他工作在三甲医院，提起了这方面的事情，他问你们那里如何？我说，像我们这样的小医院，这方面的事情很少，关键是大家胆子小，领导不是一直在三令五申吗？他说，你猜我们这里有的门诊大夫每月最多能拿多少药品回扣?我说，我猜不着。他伸出一个手指，我说，一千？他说，不，一万。一万！这使我目瞪口呆，这几乎是我们某些医护一年的工资！同志们，这可是十年前呵。
      十年、二十年的时间过去了，医改的方向，医疗领域的市场化，越来越受到质疑，卫生部早已有了否定性的言论。但是要恢复或者实行新的医疗体制，看起来还很困难，可谓步履维艰。药品市场还是我行我素，药厂的推销员，业务员依然穿行于大，小医院之间。竞争嘛，我临床做到了，用药量自然会上去，厂家的效益就会大大提高，大家的腰包也会鼓起来，当然，百姓看病的费用便会突飞猛进。看病难，看病贵的问题仍然是两会期间讨论的大问题，可一时半时解决得了吗？关键是商业贿赂、药品回扣，而造成这种现象长盛不衰的原因恐怕还是体制的问题。
      到目前为止，多数医院不还是自负盈亏吗？特别是小医院，还是拿效益工资，即使是药品马上实行零差价了，领导还是在给大家定指标，每个月的药费要完成多少，完不成就只能给你50%的工资，你说让我们怎么办？
      说到药品回扣，说句良心话，作为一个职业医生，救死扶伤是我们的天职，以病人为本是我们的基石。我们并不愿意为了某个药有提成，而专门去给病人用这个药，还是以适应证为准则。虽然也参加过药商组织的一些活动，包括学术活动，接点药商送来的小礼品或回扣什么的，但数量微不足道，比起那些有职有权的人们简直是九牛一毛！我们之所以接受，不过是生活所迫和寻求一下心理平衡罢了。可不像某些不顾廉耻的人，专门靠这些黑心钱发家致富。
      据我所知，在我们身边就有一个这样的人，她在这方面可以称得上是专家。其实，她不过是单位的一个小小的药房库管，但其能量却可“通天”。多少年来，她一直把持着单位药房的进药大权，可谓三朝元老，不管换了哪个领导她照样“红旗”不倒，领导眼里红花一朵，你说奇怪吗？这不能不让我想到了一个成语——同流合污，现在不是有集体贪污、集体腐败这个词吗？怕就怕这些人渣勾结一起，攻守同盟，咱们是一点办法也没有了。
曾经有过这样一句话，叫做大夫杀人不用刀，我其实并不太明确它的意思。由此，我想到；药品杀人也是不用刀的，它可以治病救人，也可以毁掉一个人，这也是药的一个功用吧？