小医院的故事

龙行天下

思歌腾的故事 发表于 2016-12-25 09:37
感谢龙版一直的关注，鼓励我将本文继续发下去。文章很长，有十余万字之多。刊发此文的初衷是想让老年期的知 ...

非常长知识！谢谢了！

龙行天下

社区大夫压力加，
做人心态放松下，
药品机制问题多，
里边猫腻可真大。

思歌腾的故事

                                  一个家床病人

      上午,一个病人家属打来电话;其母亲患晚期肺癌多日，为方便治疗要求收入家庭病床。这是一个女性病人，69岁，属于城镇居民医保。对于医保病人，我们一般不愿意收治家床。一方面是因为没有专门的家床科医生来管理，病房大夫又很少，一旦病人有什么事情我们不能及时到位诊治，容易引起医疗纠纷，出了事担不起责任。而且医保也有许多硬性规定，比如每周或定期家访病人，我们无法做到。另一方面，设立家床责任不小却没有什么经济效益，是一种受累不讨好的事，所以我准备推掉。但病人家属态度恳切，强调了许多困难，也着实值得同情。因此我说，你过来谈谈吧，带上病人所有的病历资料。
      病人的女儿，一位40岁左右的妇女向我做了如下的叙述：患者有高血压病史多年，长期服药，近2年血压接近正常。最近2个月持续性左前胸痛，8月下旬在附近社区站做心电图考虑有陈旧下壁心肌梗塞及广泛心肌缺血，静脉输液治疗数天无好转。后又到某医院以冠心病、心绞痛、心肌梗塞收入院，进行了冠脉造影后，告诉病人家属，因为多支冠脉阻塞严重已经不能放支架。但胸片及CT发现左上肺阴影，考虑肺癌，建议做咖玛刀。因为经济困难等多种原因家属放弃了进一步诊治而出院。由于仍持续性的胸痛，需建立麻卡但该医院又不具备麻醉药发放资格，故又去某三甲医院就诊重新做CT等等。
      我拿过病人的胸片及CT；左上外肺野一约3x4cm圆形肿物清晰可见，并且已浸润蔓延至胸壁，局部软组织已经隆起，第3或4后肋部分已被侵蚀，故恶性肿瘤诊断当无问题。心电图有左室高电压及S-T-T改变，II、III、avF高电压且有较深的Q波，约占主波的近1/4，但时间不增宽，故陈旧下壁梗塞的诊断有些勉强。实际上其数月的胸痛就是周围型肺癌累及胸膜和胸壁所致。我想，胸片和/或CT应该在冠脉造影前就完成了。任何一个有眼睛的大夫都应看到胸部和肺内的病变而首先考虑肺癌的可能性，那为何还要做冠脉造影呢？所幸的是，他们没有为病人放置支架，可能是良心上还是有点过不去了吧？或者怕放完了支架胸痛仍不能缓解而无法交代吧？我为病人及家属的不幸感到难过。已经有规定，三级医院之间的一些大型化验检查及报告相互承认，不必重复检查。这主要是为了方便患者就医，减轻经济负担和节省医疗资源。但是，病人在某三甲医院办理麻卡时又被迫再次做胸部CT，由此又多花去数百元。
     我为我的同道们汗颜！我觉得病人及其家属好可怜——一个任人宰割的弱势群体！因此，我改变了我的初衷。好吧，我说；我们收留你这个家床病人，但我们确实很难保证服务到位，希望相互理解。其实，我们这里这些年也一直在搞社区病人的临终关怀，如果你愿意的话，在家里没有办法的时候，可以到我们这里来住院，我们将尽己所能来帮助你们度过难关。
一个晚期癌症病人所承受的身心痛苦，只有他（她）本人才能深刻体验。健康的人们或者距离死亡还远的人们或许也都经历过亲人病重、病逝的痛苦与身心疲惫。这时候，他们是多么的需要周围的人们——有关的、无关的，或多或少的给予一点哪怕是一丁丁点的帮助与关爱，哪怕是一丁丁点的同情和理解。如果在这种时候仍然无顾忌的去增添他们的痛苦和经济负担，那于情、于理、于心何忍？

                                      一个尿路感染病人
     下午，一个63岁的中年男性病人来门诊，坐下后，他说；最近总是排尿时疼痛，还有很多的白色粘稠的好像脓性的液体从尿道口流出。我问他，你在性生活方面有没有不检点的事情，譬如近期和其他女性有没有过性关系？他一口否定。但是，凭经验，男性尿道炎多数都与不洁性行为有关。我又跟他说，我是医生，你是病人，所以你应该跟我讲实话，你说你有没有和婚外的女性发生过性行为？犹豫片刻后，他说，有的，不过那是2个月前以前的事情了，和一个40来岁的女人有过，会得病吗？我说，当然会，它有潜伏期嘛。后面，我就没有再问。我说，我检查一下吧。他的外生殖器、尿道口用一张厚厚的卫生纸包裹着，上面沾着一些乳白色的分泌物，尿道口略微有些红肿。我说，你这是尿道炎，在男性，一般是由于性生活不洁造成的，多数是淋病球菌性尿道炎，还有衣原体感染等等。当然，前列腺炎也可以有这种情况。你最好去专科医院的性病门诊看一下，做一些化验来确诊，也好正确地治疗。他说，性病门诊我就不去了，您就给我用点药治治吧。看着他那副可怜巴巴的样子，我不禁内心有些叹息；唉，也是60多岁的人了，怎么还这样呢？看起来，男人有钱就变坏，一点不假呀!
     我给他开了点静脉液体，左氧氟沙星+替硝唑，因为恰逢本市从4月份开始实行药品零差价，过去的药都下架暂不能用，很多药物比如；青霉素，头孢曲松、淋必治等都没货，也只能用这些。我说，先用这些试试，如有效，就接着用7~10天，然后再服用类似药物1周就差不多了。如果不行，你就去专科，我们这里不是专门治疗性病的地方。
     如今，改革开放20年，社会进步，科技发达，人民的生活水平空前提高，我们国家日益繁荣昌盛。但随之而来的，一些暴富的人们，一些贪官，腐败分子也应运而生，社会丑恶现象也屡屡可见，像这些卖淫嫖娼的也不少见。所以，随之而来，性病，解放后已基本消灭的性病，也逐渐滋生，艾滋病就不说了，像淋病、梅毒等等在医疗机构也很常见。不过，这些人多数不愿去正规的专科医院治疗，常常去个体诊所，尽管花钱很多，治疗不正规也很难彻底，但碍于脸面又怕家里人知道，所以常常选择在小的医院，这也是今天社会的一个阴暗角落吧。

龙行天下

病人病重很难受，
需要各方关心够，
人到老来要自重，
可别拿钱买罪受。

思歌腾的故事

                                一个糖尿病人的自述
          一个偶然的机会，他被发现了糖尿病。当时的心情可想而知，首先是震惊，有些不敢相信。所以，再次化验，是同样的结果，他难过极了。想想自己的大半生，一直也不是太顺利，生命的旅程充满了太多的不幸。他生在上个世纪的50年代，那时家里人口多，仅靠父亲的微薄工资养活着全家。全家人挤在一间大约10平米的小屋里，屋里没有像样的家具，甚至连睡觉盖的被子也是几个人合盖一床。幼时，赶上了节粮度荒，三年自然灾害，饥饿和贫困导致他营养不良，所以到了小学6年级，他的体重也不过50斤多点。本来，他的学习成绩一直优秀属于聪明孩子之列，但是一场文化大革命摧毁了他的大学梦。在糊里糊涂的几年动乱之后，他上山下乡到了偏远的内蒙插队落户。在那里他又经受了艰苦的磨练，吃了很多的苦，但也磨练出坚强的品格和毅力。这时，幸运降临到他的头上，他被选调回城上了大学。毕业后被分配到偏远的农村工作——命运好像总有些跟他过不去。好不容易经过多年的努力又返回故乡，成家立业，生儿育女，有了一份稳定不错的工作，日子蒸蒸日上，此时却又厄运临头，患上了糖尿病。起初，他的心境恶劣到了极点。他深知糖尿病的危害性；它是一种终生性疾病，没有根治的办法。他也见过很多严重的糖尿病人合并了脑梗塞、冠心病、肾病、尿毒症，还有糖尿病足、下肢溃疡、糖尿病神经症以及白内障、视网膜病变、失明等等，这些病人遭受的痛苦，让人见了不寒而栗。他的情绪低落到极点，一想起他的不幸，顷刻间两眼就会充满了泪水，真想找个没人的地方大哭一场。一时间什么都不想做了，甚至他所热爱和追求了一生的本职工作。
     但生活还要继续，慢慢地，他情绪稳定了下来，总是应该面对。他想起了鲁迅先生的一句话；真的猛士敢于直面惨淡的人生，敢于正视淋漓的鲜血，这是怎样的哀痛者和幸福者......。慢慢地，他的头脑也清醒了起来，在疾病面前，还是要敢于面对，要与病魔作斗争。何况，病情发现的还不算晚，而且通过药物也可以控制，为了孩子，为了家人，应该勇敢的面对。
    他的亲人、朋友和同事们，对他的患病也表示了极大的关心，给了他不少的鼓励和安慰。有人还介绍偏方给他：即，黑豆、黄豆各20粒，小枣10枚，核桃2个、煮鸡蛋2个，每天早晨服用。
    在突发事件面前，起初人们都有些手足无措，甚至乱了方寸。为了将血糖迅速地降至正常，他严格地控制饮食，饭量一下子减少了一多半，同时还服用了优降糖——这是作用最强的口服降糖药。他常常饿得两眼昏花，周身无力，饥肠辘辘，夜间也常常冷汗不止，这是低血糖的表现。他强制自己尽量地少进食，为的是不至血糖过高。很快，空腹血糖接近了正常范围，但餐后血糖和尿糖还一直不减少。由于过度地限制热量，再加上精神压力较大，他的体重迅速下降，一下子消瘦了很多，短期内，体重下降了大约5公斤。他体力不支，上三楼就心慌气短。
     服用优降糖不行，低血糖反应严重，后来改用二甲双胍，吃完腹胀不适，且体重下降更快，血糖、尿糖持续的阳性。索性停药，不是初发糖尿病可以暂时饮食疗法3个月吗？所以就改用饮食疗法和运动锻炼，同时服用那个偏方——每日早晨食用少量的黄豆、黑豆、大枣、核桃加2个鸡蛋。如此，空腹血糖逐渐下降接近了正常，但餐后尿糖还是2-3个加号甚至4个加号。看来，单靠饮食疗法并不能满意地控制血糖，尤其是餐后的高血糖。所以3个月后，开始考虑再次服用降糖药物治疗。这次他选用了格列吡嗪——美吡哒，这是一种中效胰岛素促泌剂，作用可以维持8－10个小时。根据他的观察，血尿糖的变化，主要是早晨餐后升高较快，此时尿糖、血糖升高明显，这是胰岛功能反应迟缓的缘故，而午后，特别是晚上则餐后血糖、尿糖升高不明显，这说明到了下午，经过一天的较高基础血糖的刺激，胰岛的功能反应所分泌的胰岛素已经能够基本满足机体的需要。所以，他每天早餐前服用美吡哒5毫克，结果当天午饭后尿糖减少至2个加号，次日减少至1个加号，3－4天后餐后尿糖转为阴性，半月后，体重开始逐渐地增加后来达到了3公斤。但是，他饮食还是控制的相当地严格，以致经常感到疲乏无力。饥饿常常伴随着他，使他随时感到自己是个病人。偶尔实在是顶不住了，就吃几块苏打饼干。如此，维持了很长时间，大约2年多吧，后来发现每早一次美吡哒到午后或晚餐后常常有尿糖的阳性。于是他想是不是把美吡哒放在午餐前呢？因为早晨食用的是那个偏方，基本上血糖无明显的升高，所以把降糖药放在午餐前应该有所帮助。结果一试还真有效果，午后和晚间尿糖基本消失了。这是充分利用了药物的作用原理和在体内代谢的规律特点。服药、饮食控制、加上餐后的适度体力活动——主要是散步半小时，取得了初步成效。一晃，8年时间了，维持着血尿糖在一个基本满意的范围，特别是夏天要更好一些。夏天，人体的迷走神经占优势，交感神经等升糖激素水平相对减弱，所以糖尿病更好控制一些。当然他的体重一直在慢慢地下降，总的来说，体重较病前下降了7公斤之多，平均每年接近一公斤。这主要是严格的饮食控制，导致了慢性蛋白质营养不良的结果。但是他不敢放开他的食量，因为只要多吃一口，只要他一天餐后不散步，血糖就会升高，尿糖就会阳性。
     我曾跟他讲注射胰岛素是最佳选择，胰岛素可以促进蛋白质和脂肪的合成，对于他这样的瘦型糖尿病人是十分适宜的。他说并非不愿意接受这样的治疗，主要是经济方面的原因。现在的胰岛素制剂——人工合成的混合胰岛素，价格都比较贵。还有一种每日一次的甘精胰岛素，价格更贵，且还需同时服药其他增敏剂或促泌剂等。如此昂贵的药费，使他不能承受。因为他的收入很少，单位不景气，他不敢用太多的钱来治病——家里需要用钱的地方太多了。何况，他现在每日一片美吡哒，控制的还可以，在药店买12.5元一盒，一个月就够了。其实，现在糖尿病人，都主张常规地加服降血脂药物和抗凝药物，比如辛伐他汀等，不管你血脂正常与否，但也是因为钱的问题，他没有采用，他有点要钱不要命了。他说，他就是一颗红蜡烛：燃烧了自己，照亮了别人。所以，为了他人，他宁可牺牲了自己。
    写到这里，我为他，对这个糖尿病人的遭遇既感动又悲哀。
    糖尿病是终身性疾病，它的发病原理主要是体内胰岛素分泌减少。由于其绝对分泌不足引起的叫做1型糖尿病，常常于幼年或青年发病，胰岛素治疗是最基本的选择。由于相对地分泌不足造成的糖尿病称为2型糖尿病，临床上最多见。现在糖尿病的发病越来越多，很多个家庭都有糖尿病人，估计发病率现在达到了百分之五之多。预计再过若干年，它会像传染病一样流行成为危害人类健康的第一杀手。
    引起糖尿病的发病原因很多，比如；1、跟遗传有关，临床确实可以发现有家族性的特点，祖辈和子辈同时发病者很多见，这在我们临床工作中早已屡见不鲜。2、跟感染或自身免疫功能的紊乱有关，特别是病毒性感染，一些青年发病者多有病毒性疾病史，有的曾患有过急性胰腺炎使胰岛受到了直接的损伤。所谓自身免疫，就是指这些人体内产生了对自身器官有免疫排斥作用的抗体，也就是自身抗体。这些抗体、将自身的胰岛细胞当作了抗原，而与其发生反应，直接破坏了胰岛细胞，使胰岛功能不足，胰岛素分泌减少引起临床糖尿病，通常，那些发病年龄较轻的糖尿病人，多与自身免疫有关。3、跟生活方式有关，比如还有许多是夫妻同时或先后发现了糖尿病，这除了他们本身固有的糖尿病基因因素外，共同的生活方式和饮食结构，恐怕是导致夫妻共患的主要原因。常常有人问；为什么现在糖尿病人越来越多？的确，现在是越来越多了，记得30多年前，我刚参加工作时，临床上很少见到糖尿病人。那时见过的糖尿病人，一般都很典型；瘦瘦的、三多一少——吃得多、喝得多、拉得多，体重却是减少的。而现在的糖尿病人，却很少有了这些特点，除非那些重型的，病程长的、控制不理想的。糖尿病的发病率升高，跟现在的生活方式有关；比如，饮食结构不同于数十年前，人们目前多为高脂肪、高蛋白饮食，过多的含糖饮料的摄入，体力活动减少，久坐不动的工作方式，使人们热能过剩，体重增加和肥胖，使胰岛素相对供应不足；4、高度紧张的工作节奏、焦虑、紧张、竞争激烈，使人体常常处于应激状态，交感神经系统高度兴奋，儿茶酚胺水平高度增高——体内升糖激素水平长期处于高水平状态；5、其他如现代食品中含有大量的添加剂、防腐剂、蔬菜水果中的农药、激素、化肥、催红素、肉类中的瘦肉精、避孕药、还有水的污染、如此众多的你知道和不知道的有害物质等等，这些因素对人类的脏器和功能——胰岛，这个产生胰岛素、调整和控制血糖的重要器官不可避免地产生损伤。如是，糖尿病越来越多，势如破竹，迅猛发展、成为一个世纪病已不可避免。
     在糖尿病面前如何应对?这是一个比较复杂的问题。我常跟病人说，对于糖尿病的治疗是个细活。所谓细活，就是说，一定要有耐心，要特别地细心和小心。比如说，对于吃，一定要管住自己的嘴。一定要少吃，主要是少量多餐，将一天的入量分成5－6次来吃。一般主要的热量取决于碳水化合物——粮食，大约5两左右，蛋白2两脂肪2两，这主要由肉类组成，其他基本为蔬菜来代替。同时，饮食结构也要相当地讲究；不能吃甜食、含淀粉高的、吸收快的；比如：米饭、稀粥、馒头等。有的病人认为主要吃玉米面、小米等含粗纤维食物是个好办法。其实，也不完全对，因为这些食品吸收得快，吸收快，血糖上升得就快，此时胰岛功能还没有反应上来，所以大量的尿糖就出现了。糖尿病的饮食疗法，大约占据着疗效的一半左右。否则，不控制饮食，即使注射大量的胰岛素、服用大剂量的药物，血糖、尿糖也很难满意控制。因此，吃饭一定要很注意，食用适量的面食，主要是死面的东西，比如中午吃大饼、面条之类，晚间吃黑豆面加玉米面蒸的小窝头一个（不足2两）效果会好些。为了延缓饥饿感，应该多吃蔬菜，多种绿叶蔬菜、芹菜、白菜、洋白菜、豆角、茄子、黄瓜等都可以。但是，洋葱头、蒜毫、土豆、豌豆、胡萝卜、粉条等应少食用，这些蔬菜含糖量较高，如食用，则应减少主食的摄入量。豆类食品，热量高，且为植物蛋白，可以适量食用，但肾功能不好的病人，应该减少摄入量。除了这些，进食的速度也很重要，不能过快，因为进食速度快，很短的时间内摄入食物，会使血糖迅速升高，糖尿病人不能马上代偿，所以，应该缓慢进食，每次用餐时间在20分中以上为宜。因为，只有经过20分钟以上的时间，胰岛的反应才能逐渐显现出来，也就是要尽量充分地利用胰岛再分泌的第二个生理高峰。通常进食后，人体即刻分泌少量的胰岛素，这些胰岛素是胰岛本身储存的，量很少。紧接着，随着血糖刺激的进一步增高，胰岛本身开始合成和继续分泌胰岛素，这称之为第二分泌像。在非糖尿病人，由于胰岛功能正常，它可以随着血糖的升高胰岛素的分泌也平行增加。二者在一条平行线上，但在糖尿病人，尤其是二型糖尿病，则这条曲线延缓出现，故血糖增高时胰岛素曲线在其下方，而随着尿糖的大量排出，血糖下降了，而此时胰岛素曲线却高出了，这便使病人产生了饥饿感甚至低血糖表现。如是，再次进食，血糖再次升高，如此循环，产生了多食、多饮和多尿，因为糖的大量排出和不能利用，为了满足机体活动需要，就需要大量的分解自身的脂肪甚至蛋白质，由此就导致了体重下降——消瘦，糖尿病的三多一少就是由此而来。
      一个良好的心情，稳定平和的心态，对于糖尿病人也很重要。糖尿病人最忌讳紧张和焦虑，医学上叫应激状态。在这种情况下，体内交感－儿茶酚胺等升糖激素水平明显升高，故导致糖尿病症状加重。当然，如果糖尿病人患了某些疾病，特别是突发性的，比如感染，发热、创伤、休克、心衰、心肌梗塞、脑意外等——这些都是应激反应，都会加重病情使血糖明显升高甚至发生酮症酸中毒。此时，常常要进行胰岛素强化治疗。
     其实，本人也是个糖尿病患者。通常在和病人交流时，很多病人都很惊讶，大夫怎么也得这个病？我说，大夫也是人，都吃五谷杂粮，都有喜怒哀乐，都面临着压力和竞争，特别是工作在基层的中国的大夫们，生活得一点也不轻松，得病也是一种必然。只不过有了病之后，千万不能消沉、悲哀、无所适从。还是应该有信心，用顽强的毅力与病魔作斗争。
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龙行天下

楼主细说糖尿病，
点点滴滴分析清，
真的很多好经验，
对俺帮助特显明。

凌云志

感谢楼主的文章，使我得到不少在医学方面的收益，我也有血糖和尿糖高时，可以参考应对了。此楼我全看过，了解不少关于小医院的事情。

思歌腾的故事

凌云志 发表于 2017-1-1 08:25
感谢楼主的文章，使我得到不少在医学方面的收益，我也有血糖和尿糖高时，可以参考应对了。此楼我全看过，了 ...

感谢您的关注，新年快乐。

思歌腾的故事

龙行天下 发表于 2016-12-30 07:57
楼主细说糖尿病，
点点滴滴分析清，
真的很多好经验，

感谢龙版的关注与点评，新年快乐。

思歌腾的故事

                                          医保叫停
         从6月25日起，医院被医保局停止了医保支付资格，今后最少3个月内不能接诊医保病人，连住院的医保病人也都办理了出院手续。停保的原因是——被医保局发现了违规行为。
   1个多月前，医保局的稽查队突然造访本院，在门诊走访时，发现一位老者用老伴的名字看病、取药、输液。冒名顶替——骗保！同时对本院有两个药房和两个电脑系统也明令禁止，认为是严重的违规。其实，历史的原因，本院有一批长期住院和门诊的商业保险病人，他们是国家征地时遗留下来的一些没有劳动能力的老年人，由中国人寿保险为他们办理了养老保险，和现在的医保是两码事。医院为了多挣点药费，给他们单立了药房和收费系统，应该和现行的医保风马牛不相及。但医保局就是不容许，下令医院整改，不然就停你医保资格。
   被停医保资格，对于本来就因为拆迁而效益下滑、工资收入日益减少的我们，无疑是雪上加霜。一下子几乎没有了门诊病人，就别谈住院病人了。儿保科不受影响，现在挣孩子的钱可是一件比较容易的事。社区科也不受影响，国家也给拨款，社区服务嘛，现在是医院的重点。行政后勤，拿的是旱涝保收的钱,也不会受到冲击。相对而言，受到冲击的就只有我们这些身处一线的医护人员了。真不知今后的日子将在怎样的一种状态中渡过。
   其实，自从实行了网上统一购药和药品的零差价、零利润，医院的日子就很有些不好过，过去好多常用药突然间都没有了，大夫在工作中常常开不出一张完整的处方来。当然，零差价和统一购药还大大地限制了个体老板在社区卫生站的投机倒把空间。所以，一夜之间，老板们都不干了，社区卫生站又回到了公家——医院的手里。本来以为是一件好事，如此可以比较正规的工作了，但却是越来越不好干。能挣钱的时候归个人，赔钱了，归医院了，这让人有些看不懂。
   说句良心话，社区站回归医院后，各方面的运作还是比较正规的。首先，那些以物充药、滥开药、以次充好的现象明显减少了。当然，周围百姓都是熟人，冒名看病、开药的现象还是不好杜绝的——这是再普遍不过的现象了。
   可是个人承包时那些违规、违法的事情、坑了国家肥了个人的事情也是公开的秘密，但是没有人管，医保局也不来查封。如今基本上、比较地规矩了，却被勒令停保，也是让人看不懂。
     现在医保局权利可大了，简直就是太上皇，它说怎么着就怎么着，它说今天这个药被踢出医保目录了，你今天就不能用，但也许明天又能用了——药厂把钱交上了。前几天不拒付，过几天又拒付了，上次不拒付，这次却拒付了，真是让你无所适从。
   这次也是一样，严重地违规的时候，没人管，医保也不查，如今好多了吧，它倒找你的麻烦了，你说这是为何？有句话叫做“民不举官不究”，一直在传说，这件事是有人举报的结果，而且很知道医院的内幕，所以揭发的事情很详细、很具体，连两个药房的事情都清清楚楚。其实我觉得这个举报人有点卑鄙，前几个月，实行统一购药和实库管理前，那骗保、坑保的现象多么严重，有的社区站老板弄了些化妆品、日用品来以物充药，个体承包者都发了，好几辆汽车都买了，你怎么不举报呢？现在举报，你在报复谁呢？还有句话叫做；“秀才遇见兵，有理说不清”。在蛮横的医保局面前，你怎么也说不清了，何况医保就是“你大爷”，向来说一不二。最有还有一句话叫做；“不怕贼偷，就怕贼惦着”，看来，医保局是盯上我们了。

                             医院阴面的故事
　　　　　　　　　——本文纯属虚构，如有雷同纯属巧合
     院长办公室。
    有人敲门。
    进来!院长正坐在电脑跟前，显示屏上看到的是院内的实况。医院安装了多个摄像头，坐在这里，全院的状况一目了然。
    一位身着职业装的女性走了进来。您好，我是某药厂的业务员。职业女性很直接，开门见山；我想向您推荐一种药品，在医保目录，如果您能进药，我们可以给您医院反馈5个百分点的回扣，本药治疗可靠，临床应用效果确切，很受患者欢迎，在其他医院用得很好，用量很大。
     院长；我不管这些事情，你可以找主管药事的副院长商谈。正说着，副院长恰巧推门进来。于是又跟副院长讲了一遍。
    你们做临床吗？副院长问的也很直接。
    有一点临床费，不过很少，主要的还是给咱们院里。您想，我要不找大夫，药物怎么上量啊？业务员回答的也很实在。
    那等我们研究研究吧，这得通过院里的药事会。——药事会就是医院由主管副院长、药库管理还有各临床科室的负责人组成。
    谈判暂告一段落。

    药库
   您是B主任吗？B是药库的主管，专门负责院内临床进药和用药，是市场经济下医院的油水衙门，肥差。
   你是谁？
   我是某药业务员，我来推销某某药。
   出去，我们不接待你们这些人。
   您别着急，是院长让我来找你的。业务员拿出了杀手锏。
   哦，什么条件？
   您进我的药，除了给你们医院百分之五的反馈费以外，也会给您一些临床 费，您看怎么样？
你的药空间是多少？临床费用多少？
    业务员悄悄地回答了她。
    嗯，但是你得把所有的费用都给我，我再交给院里统一安排。你可不要找大夫，你如果找大夫，我就不给你进药。
    行。
    另外还需要一定份额的开户费。
    开户费就免了吧，那些费用我给您不就行了吗？
    嗯，行。——她可够贪婪。
    这是一个购物卡，初次见面，一点小意思，以后您多关照。
    好吧，B脸上流露出一丝笑容。

    诊室
    此时周围没有患者。
    主任您好，我是某某药的业务员，我想在您这做临床，希望您能帮帮我。我们这个药．．．．．．，临床费用也很好，您看如何。
    大夫；嗯，药还可以，不过这种事情很敏感，我们大夫不便提这些，你先做院里的工作吧。
    业务员；院里工作已经通了，药已经进来了。
    行，只要有药，就可以用。不过这种事情，还是得注意点，现在一直批评大夫的灰色收入问题。
    您放心，我肯定不会给您惹事。这是我们的宣传品，还有一点小礼品，几只圆珠笔，您收下吧。
   嗯，谢谢。

    药商、业务员、院长、药库主管、大夫，由此组成一个业务链，由此引出了医院领域内的灰色收入，如此使药品虚高，如此导致了药费支出增加，从而又引发了看病难、看病贵，如此造就了医药卫生领域内的一批暴发户，一群贪腐份子。首当其冲的是临床医生，他们被舆论说成是拿回扣的元凶，多数患者和老百姓也就这样认为了。如此又导致了医患关系紧张和不信任。但谁是始作俑者？这只有天知地知你知我知了。