本帖最后由 思歌腾的故事 于 2016-11-1 15:46 编辑
病例回顾 前些天曾经发了一个帖子，谈到了一例不明原因“神经痛”的病人。 患者为一老年女性，因发热1天及周身不适来诊，同时伴有躯干、四肢不固定的、阵发性、电击样、痉挛性疼痛。门诊查体有中度发热，局部检查未见肌肉痉挛现象。给予静脉点滴喜炎平及退热剂。输液后热退，但仍有周身疼痛性、类似肌肉抽搐的跳动性抽动，部位漂移不定，每一次抽动，病人都不自禁地发出痛性呻吟。患者自述此症已患多年，间断发作，轻重程度不等，曾就诊多家医院诊断未明，也曾静脉用过钙剂但疗效不明显。我主要考虑有多发性神经痛的可能，故给予卡马西平口服试观察疗效，这也是没有办法的办法。至于该病人属于何病，却一时不能确定，感觉有些莫名其妙。 前两天这位老年病人又来应诊，主要是有些头晕，血压有些偏高。我并没有认出她来，是她主动提起，说，我来了多次也没看见您，上次吃了您开的那个治癫痫的药（卡马西平）转天就不痛了，到现在也没再犯病。她这一说，我才想起来，我还以为她到别处去进一步治疗那个原因不明的“神经痛”了，别管怎样，神经痛也好，不典型的癫痫也罢，解决了问题，我也很高兴，只是对这个病例没有能力和精力进一步去深究有点遗憾。卡马西平对这类病人起到了作用，为自己又增添了一点经验。 无独有偶，前天一上班，一眼便看见一个熟悉的面孔，那是一个中年男性糖尿病人。六月初曾因近期明显的消瘦、乏力、口渴多饮来诊。结果一查血糖，空腹为15毫摩尔之多，尿糖也显著阳性，糖尿病诊断无疑。本来想给病人直接用胰岛素治疗，但是患者不接受，说先给开点口服药吧。于是，先给试服糖适平30毫克，一天三次。一周后复查，空腹血糖未见明显下降，症状也未减轻，在继续服用糖适平基础上加用了阿卡波糖100毫克，一天三次，嘱咐如果无效，一定改用胰岛素治疗。一晃数月过去了，再也没见到这个病人，心想肯定是觉得用药无效到专科医院诊治去了，很是后悔没有积极对他采用胰岛素治疗。由于对他印象深刻，所以便一眼认出，我说你可见胖啊，还以为你去了别的医院了呢。他说，我一直到这拿药，只是总也碰不上你。复查了一下血糖，空腹在6.3左右，尿常规阴性。我说你打胰岛素了吗？他说，没有，我一直照您的那个方子服药，糖适平和阿卡波糖。 这个病例又给了我一些启发，看来糖尿病病情判断和用药也要因人而异。有些在我看来很严重、必须采用胰岛素治疗的病例，采用了非胰岛素疗法，而且用的药也不多，照样能够取得满意疗效，所以临床治疗还要注意它的个体差异性，不必过于古板。特别是对病例的回访与追踪也是很重要的。
病人的电话 上午，值班电话连续地响个不停，我拿起电话，对面传来一个熟悉的声音：“华大夫您好，我是王英呵”。啊，你好你好。“很久没跟您联系了，我给您送上一个迟到的祝福”——我想是指中秋节吧，于是我说，不客气，你也挺好吧。她说，“挺好，我正想跟您汇报一下我的病情”。 王英，是我成功救治过的一个肺心病人。春节前夕病危，住进某三甲医院重症监护病房抢救数日无好转，因不能承受高昂的医疗费用而放弃治疗自动出院。回家时已经严重昏迷，眼看着就要撒手人寰。因为过去她曾经多次找我看过病，所以危难之时，家属抱着最后的希望，又一次找到了我。结果，歪打正着，也没用太多的药，也没花多少钱，主要是对症支持治疗，病情却一天天地好转起来，终于转危为安，最后平安出院。为了表示感谢，家属特意送上一面锦旗，称颂我们：“医德高尚，医术精湛”。 至今，病人出院已近半年，也未复诊，我们也没有时间去家访看她。所以，接到她的电话，听到她说话的气息很平稳，内心也感到十分的高兴。她说：回家后，情况一直很好，气色红润，也不怎么气喘，脸和脚也不肿，吃的还是出院时配的药，也能下床活动，做点轻微的家务，只是左上肢的肌力还没有恢复正常。我说，这脑梗塞多少会遗留些后遗症，慢慢地锻炼吧。她又说，家里准备了一个大氧气瓶，遵照您的嘱咐，每天都吸十几个小时的氧气。我说，你就坚持吸氧吧，你的主要问题就是慢性缺氧，持之以恒必有好处。 谈话中，病人难免一个劲地千恩万谢，我也一个劲地说，别客气。 在病人的感谢声中，我再次领略了作为一个医生——职业的神圣，一种自豪和成就感油然而生，这多少冲淡了我近来为生活所迫而感到的苦闷，我想这也是一种快乐吧。
不速之客 中午，11点45分，医生办公室。我正想吃饭，门一开，一个中年男子推门走了进来，一身的酒气，满脸的怒气，手里拿着两张CT片子，还有一兜处方发票。他将这些东西往桌子上一扔，说道；大夫，你给我治错了病了，白花了我许多钱，现在我没钱了，你看怎么办吧?说着，坐在了旁边的椅子上，拿出一版儿药，上面大约有4~5片吧，看样子像舒乐安定，然后就一片一片地往嘴里搁。 我默然地望着他，看着他一片一片地往下咽，没去阻拦，我只是想，他终于来闹事了。没容我说话，他顺势躺在了值班医生的床上，不动了。王大夫正好在场，怕有什么意外，想给他测血压、听心肺，还想给些医疗上的处理，遭到了病人的拒绝。我说你请示一下院领导吧，是否拨打110？很明显，他是来无理取闹的，实际上就是想讹诈点钱。 他是医院附近的一个居民，单身，无职业。大约3个月前，因头晕、发作性头胀、心慌经门诊以冠心病、高血压收入院。入院时就给人以较特殊的感觉；采问病史时，当问及其家庭、婚姻、个人史时，他似乎很不愿意回答，考虑到病人的隐私，我们也不便再多问。只是采取对症治疗，病人感觉症状好转，2周后出院。 春节后刚上班，正月初七，他带着自己的随身用品又来到医院要求住院治疗，不住还不行。据说，年三十和初二那天就来过。还是那些症状，头晕脑胀，自述还有一种濒死感，紧张的要命。因为他是无业人员，办的是城居医保，住院才能给报销药费。看着病人可怜巴巴的样子，一种怜悯之心使我心肠软了下来。只是说，我们医院的条件有限，对您的病诊断有困难，因为您上次住院我们没发现什么大的问题，您最好去大医院好好查查。他说，大医院我去过多次了，也没查出什么。他说他主要是没钱，就想像上次那样输点液，另外再做个脑CT，没问题就出院，生活上有困难，刚刚补发了点打工挣得钱，所以最好给用点既管事又便宜的药。我只好答应了他。 随着时间的推移，跟病人的接触和交流也就多了起来，他的话也渐渐地多了起来。从他的言谈话语中，我们了解到了，他有一段婚姻，可能还有个孩子，不过已离异多年。他似乎还因为打伤了人进过监狱，好像还有几个姐姐或妹子，但从不来往，因此他没有联系人。有时还自言自语地说，想杀这个，要杀那个，听得旁边的几位年轻的女医生毛骨悚然。从他的这一系列言谈、情绪波动无常、多疑和紧张、情感和思维的分离，这些表现使我意识到了他的精神不正常。果然，小王大夫通过社区居民档案，查到了他被所在街道居委会已登记为精神病人。 一下子，大家都紧张了起来，因为如果他一旦失控，那后果不堪设想，况且，他随身都带着一把长长的带鞘的匕首，真是让人不寒而栗。 考虑到事态严重，我嘱咐护士长将此情况立即向院里通报，请示如何处理，跟领导打招呼是非常必要的。当然，领导知道了这个情况，也很不满意——你们把球踢到我这来了。领导的意思是让我们去找他的亲属或街道办事处的相关人员将他接走。但这种事情岂能是我们一个大夫所能做到的，最后我们只能小心些，尽量地疏导他，不激惹他。总算熬过了两周，完成了一个疗程的输液，其实住院期间因为发现他有严重的睡眠障碍，总是半夜2~3点钟起床在楼道里溜达，我们已经给他加服了舒乐安定以及罗拉等药。出院前，我很客气、策略地跟他交代了一下他的病情；我说，就我们医院的条件而言，不太容易弄清您的病情，建议您还是去大医院进一步检查，下次不必来我们这住院了。另外，我发现您很容易紧张，多想，思想压力挺大，建议您去一中心心理卫生医院去做一下心理咨询，听听专家的意见——我只能点到为止。 他高高兴兴地出院了，临走时千恩万谢。我们也长长地舒了一口气——总算把他对付走了，以后绝对不能再收他住院了。 今天，他终于来纠缠了，似乎也抓住了点把柄；3月6日某大医院的一张颈部CT，诊断为颈椎病。他说，你们没有给我诊断出颈椎病，让我花了冤枉钱，我现在没钱了，怎么办？ 拨打110约20分钟后，警察来了，询问了一些情况；病人目前有无生命危险？——指的是他吃的那几片舒乐安定。我说，像他这种情况吃个十片八片不会有生命问题，至多能让他安静些。 因为他赖在医生办公室不走，大家只好在院办公室讨论该怎样办。警方说，他没触犯法律，我们不能将他带走。我说，他是精神病人，有威胁性语言，我们医务人员的人身安全受到了威胁，警察应该为我们提供保护。警察说，如果你这样说，我们马上就走，我们可不是你们的特殊保安……。我知道，这些警察都是油子，他们在扯皮。的确，面对突发事件，大家都很辛苦，都很心烦。 我悄悄地上楼，回到办公室，他还躺在床上一动不动，这样下去可不行。我忽然灵机一动，轻轻推推他的后背，低声说；老单，二楼办公室的院领导和警察同志想请你谈谈，咱们下去吧。没想到，他居然很顺从地起身下地，在小王大夫的搀扶下，来到了院办公室。面对着院办的人们还有两位警察，他们爱怎么办就怎么办，他爱怎么纠缠就怎么纠缠吧。 也不知他们是怎么谈的，大约一个小时后，在警察的陪伴下，他走了，还边走边聊，零星地听到了几句话；……生活问题去找街道办事处……想死吧有点不敢，想活吧，又没钱……。看着他的背影，我想这事是不会轻易了结的。 果然，一个多小时后，他又回来了。可能是酒醒了，药劲也过去了。这回又赖在了院办公室，还扬言；要钱没有，要命有一条。面对这样一个难缠的主儿，看几位院领导怎么办吧，他们一定在埋怨；你们这些干活的人，怎么这么不长眼，偏偏非得挣他的钱？危机是否最后要转嫁到大夫身上——因为这早已成为惯例，我们拭目以待。
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发表于 2016-10-30 20:32:02
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