小医院的故事

思歌腾的故事

                                    咨询者
        下午，一位青年妇女走进诊室，手里拿着两张化验单。
    大夫，我想向您咨询一个问题。
    因为没有病人，我就说，什么问题？说吧。
    我的孩子，3岁，因为不好好吃东西，去儿童医院看病，那里的大夫说，是肝炎，想请您看看这些化验，是肝炎吗？
    两张化验，一张是肝功能，各项指标都在正常值以内。另一张是肝炎标志物（两对半），显示乙肝表面抗体阳性。还有一张处方，上面开了一种药——肝太乐。
    我说，从化验上看不是肝炎，可以考虑以前感染过乙肝病毒或者接种过乙肝疫苗。孩子对乙肝病毒已经产生了免疫力。
   是啊，孩子接种过乙肝疫苗，可是儿童医院的大夫为什么诊断肝炎呢？
   我说，可能她对这方面的东西不太清楚，其实，小儿最容易得的是甲型肝炎，主要经消化道传染。而乙型肝炎多见于成人，主要通过血液，体液或密切接触等传染。当然如果大人有乙肝，可以通过密切接触传染给孩子，特别是母体为乙肝病人，在分娩时也可以通过产道或母乳传染给孩子。
   我们都没有乙肝，我也咨询了几家大医院比如武警医院、三中心等，人家都说没问题，跟您解释的一样。可她为什么说是肝炎，还让我们吃药。
   既然都说没问题，你还有什么不放心的呢？我说。
   我就是不明白她为什么说我们孩子就是肝炎，还让我们注意隔离，吃的用的东西都分开。弄得我们这些天都吃不下、睡不着。
   我说，她可能在这方面不是很清楚，也可能弄错了。
   不可能，她可是专家啊，我们挂的是专家号。
   专家怎么了？她在某方面是专家，在某些方面可能就不是专家，甚至很低能。
   我就是不明白，她，一个专家，老主任，怎么就给我们孩子诊断为乙肝。我真想去找她理论理论。
   看来，这位咨询者还挺执着。我说，你可以去问，如果有时间有精力的话。如果没时间就算了吧，只要孩子没事就好。
   咨询者，走了，对我的回答很满意，对那位儿童医院的专家，很气恼。我不知那位专家或教授或主任什么的，出于怎样的考虑，给一个3岁的小孩下了一个乙型肝炎的诊断，抑或是还有别的原因在内？因为我毕竟没有看到病人，但是，仅凭这两张化验单，怎么能够能诊断乙肝呢？
   临床在考虑病人患有肝炎时，除了结合症状、体征（肝脏肿大）、流行病史以及必要的鉴别诊断外，还需做一些辅助性检查，譬如腹部B－超，但最重要的是肝炎标志物和肝功能的检查。通常比较常用就是乙肝标志物（也称两对半），包括；表面抗原（HbsAg）、表面抗体（抗HBs），e抗原(HbeAg)、e抗体(抗Hbe)，核心抗体(抗HBc)等，其中抗HBc又包括IgM和IgG两种抗体，其中IgM增高提示病毒在复制。单纯的表面抗体阳性，而肝功能正常，基本上可以排除活动性乙肝的诊断。如果单纯表面抗原阳性，说明感染了乙型肝炎病毒，或为乙型肝炎患者或病毒携带者，总之有一定的传染性。如果同时有表面抗原，e 抗原或e抗体、以及IgM等多阳性的不同组合，，则可诊断为乙型肝炎。至于是在急性期、慢性期还是康复期这就要具体问题具体分析了。

                                 几例不明的疼痛病人

可疑腹主动脉瘤
     一位中年男性，因突发持续性中腹部疼痛，阵发性加重数小时来诊，述既往曾有过1-2次类似发作，可自行缓解。当时病人呈痛苦面容，体型消瘦。俯卧位，呻吟不止，恶心未吐，面色苍白。查体，血压正常，脉搏稳定，心肺阴性。腹部平坦，腹壁薄，未见膓型及蠕动波，脐周有中度压痛，无明显肌紧张及反跳痛。但中腹部可触及搏动性条索状肿物长约5-6厘米，有移动性，移动范围左右可达4-5厘米，亦有触压痛感但未注意有无血管杂音。当时曾考虑腹主动脉瘤可能，但其搏动性肿物有移动性且范围较大似不好解释。试给予654-2  10毫克，肌肉注射，缓解不明显，建议病人外院行血管超声等进一步检查。
对于腹主动脉瘤之诊断，只是一种猜想，腹痛伴有搏动性肿块应该想到本病可能，遗憾的是当时没有注意搏动性肿块的血管杂音问题。另外，患者无高血压病史似乎也不太支持。
     患者客观上表现为一种痉挛性疼痛，临床上最多见于各种原因引起的肠痉挛。肠管痉挛也可以在腹部触摸到管状或条索状肿物，但其随着心跳出现的血管性搏动似乎不好解释。因为门诊工作繁忙，故未及深究，是为遗憾。其实，进行一下简单的腹部听诊对于本病诊断将会有很大帮助，看来内科基本功还是不能忽视的。

臂丛神经痛
     患者系中年女性，突发左肩部及上肢电击样疼痛1天，颈部活动及咳嗽时可诱发和加重，疼痛自项后开始向肩部及前臂外侧放射，肌力无减退，亦无肢体或手指末端麻木感，局部未见皮疹。患者约2周前有上感史，无颈椎病史。查体；病人呈痛苦病容，令其头偏向健侧或给予适当力量锤击头顶可使疼痛加剧。血压、心肺等常规体检未见其他异常。
患者起病急，既往无类似病史，亦否认颈椎病史，但客观上表现很像急性臂丛神经痛。
    首先，考虑臂丛神经炎，该病起病较急骤，疼痛剧烈，可沿神经走向呈发射性疼痛，进一步发展可累及运动神经引起肌力减退或肢体运动障碍等。但因其病史较短，且缺乏典型表现，而臂丛神经炎是一种很少见的疾病，故依靠本人经验和医院条件尚不能诊断。
    其次，急性颈椎病或慢性颈椎病急性发作，多有明确的外伤或一定的诱因或慢性颈椎病史，可有肢体或神经痛，比如神经根型，也可由于颈部运动或咳嗽引起颈部震动而使其症状加重，故嘱病人外院去拍摄X片或颈部CT等来帮助诊断。
    再有，带状疱疹，也曾见过几例以疼痛为表现但未见局部疱疹或多日后才出现疱疹的类似病人，本例也有可能，或叫顿挫型带状疱疹。于是，嘱咐病人，也可暂时对症治疗，密切观察，特别是近日局部有无皮疹出现。治疗上暂给予口服卡马西平及阿昔洛韦等抗病毒药物治疗。

左半侧腰腹部疼痛
    患者中年女性，以慢性左侧腰腹部疼痛2周来诊，曾在外院就诊怀疑肾结石行B-超等检查未见异常。查体主要为躯干部自后正中线到腹中线即半侧腰腹部呈带状痛觉敏感区，但未见皮疹。脊柱活动不受限，棘突无扣压痛，腰肋角无叩击痛，腹部柔软，无压痛，未触及包块，肝脾不大，其他亦未见异常。
    考虑此局限于半侧躯体的疼痛，属于一种反射性的神经痛，以顿挫型带状疱疹可能为大，但不排除由于腹部其他病变引起疼痛的可能性，例如；腹腔的肿瘤累及到脊柱或腹后壁的血管神经等，患者虽无明显的消化道症状仍需注意本病可能，故建议病人必要时进一步临床检查，比如腹部的CT或消化道内窥镜等。
    治疗暂对症，并给病人服用卡马西平。

思歌腾的故事

                                     “甲流”……

     昨天在单位接种了甲型流感疫苗，接种后除了今天仍然感到右上臂有些疼痛外，倒没有其他不良反应。据说，近日已有千万以上的重点人群接种了甲流疫苗。首先是军队，接着是各种从事服务性、公益性行业的人员，当然医务人员首当其冲，还有中小学生们等等。虽然卫生部门通过媒体宣传说，我国研制的甲流疫苗安全，发生严重过敏性反应的不过百分之几，但接种时仍然每个人都要填写知情同意书，接种后被告知要留下观察半个小时方可离开。在短时间内研制出并生产出如此大量的疫苗，其质量可靠性、安全性和有效性颇受质疑。但传染病的流行特点，没有较长的时间观察其疗效和毒副作用，不可能像其他处方药，需要先做动物实验，然后再做几期临床医学观察，然后再正式投产正式使用。那样的话，可就不赶趟了。
     自夏天开始，甲型流感就受到了世界的高度重视，先是在墨西哥、美国、加拿大等美洲国家，然后渐渐地蔓延到全世界。起初被称为“猪流感”，吓得许多人都不再吃猪肉，一时间肉价跳水，谈猪色变，草木皆兵。后来认识到，猪很无辜，这是一种误导，及时给以平反，所以肉价又开始飙升。随着研究和临床观察的深入，发现甲流并没有那么可怕，其毒力要远远低于前几年的“非典”和“禽流感”。但由于目前有形成世界性大流行的特点，其感染人群将达千万甚至亿万，故其危害不容忽视。假设其致死率为1%，那也将会导致百万人口死亡。估计，“甲流”流行到今日，全世界死亡人数已达数千人。随着冬季的到来，感染病例将大大地增多。
     流感对人类的危害在千年以前已有记载。在近代，上个世纪有三次大流行。第一次是1918-1919年的西班牙流感，据说全世界死亡了2000万人，第一次世界大战也因它而终止。第二次是1957-1958年的亚洲流感，第三次是1967-1968年的香港流感，都造成了世界上数十万人的死亡。
     1901年从鸡身体内分离出流感病毒，1934年猪流感病毒被分离出来。后来又从人体内分离出三种流感病毒即；甲型、乙型和丙型，现在还有丁型。
甲型流感过去每二、三十年爆发一次，常常引起世界性的或较大区域性的流行。近些年爆发呈不规则性，多一两年或两三年流行一次。甲型流感传染性强，人群易感性强，对人类的危害也大，其致病性主要取决于病毒表面颗粒的毒力。甲流病毒的抗原主要有两种；一个是血凝素（H），主要产生抗原性漂移,另一个是神经氨酸酶（N），主要发生抗原性变异，它们又有多个亚型，如此交叉组合又可形成许许多多的病毒类型。甲流之所以致病性强，也是因为它的这些病毒抗原具有抗原性漂移和变异的特点。人们刚刚对其产生了免疫性，它新的毒株又出现了，所以又发生新一轮的疾病流行。
    乙型流感一般是小范围的小区域性的流行，病毒变异性小，故危害不大。
丙型流感，基本上为散发，对人类的威胁不大。
    流感病毒是一种气溶胶颗粒，在封闭、通风不好的环境中，人群的感染率可达70%，故居室或工作场所的通风相当重要。流感病毒可在人类和动物，特别是家畜和禽鸟类之间传播，过去我国常被认为是流感的发源地，这与我们是农业国，多饲养家畜并与它们接触密切等有关。
    目前的甲流感并不可怕，抗病毒药物主要是神经氨酸酶抑制剂如金刚烷胺等，现在推崇的“达菲”也是这类药。
    随着流感疫苗的普遍接种，相信“甲流”应该不会对我们人类发生严重的危害，特别是在现在的医疗条件和生活水平、科学技术不断提高和进步的情况下，在党和政府的积极干预下，我们一定会平安度过这个冬天。

                                                门诊日志

一、睾丸炎误认阑尾炎
患者男性,17岁，农民工。因右下腹疼痛2天来诊,自述有发热，无呕吐及腹泻，诊所医生及本人怀疑“阑尾炎”故来诊。侧体温37度,心肺阴性,腹部平软,肝脾阴性.右下腹有明显压痛及肌紧张,腰大肌试验阳性，倒是挺像急性阑尾炎。正要开处方,患者又述说一侧睾丸肿痛。我说,看看吧。不看不知道,一看还真让人吓一跳。原来他右侧睾丸肿大如鹅卵且局部红肿热痛明显并牵涉到腹股沟和右下腹，尿道口也有分泌物流出。再追问病史,一个多月前有不洁性交史(和一同龄女孩)。因为今天是周日,化验室无人值班，所以也无从检验尿液,不过睾丸炎基本是可以肯定的了。所幸病人在诊察即将结束时说了一句睾丸肿痛,不然误诊为阑尾炎,岂不成了笑话？
     睾丸炎的病因多与性事不洁有关，如继发淋病性或非淋病性尿道炎，前列腺炎，附睾炎等，部分为病毒性感染，比较少见。本例发生在一个17岁少年身上，实不多见，除了性开放带来了性病的增多以外，还能带给我们什么呢？

二、慢阻肺与曲安奈德
     上周六，一位65岁老年男性来诊。病人微喘,轻呼气性呼吸困难,一眼就能看出属于慢支之类。病人有些耳聋,于是我就冲着病人,慢慢地张着嘴(主要是让病人看清口型)和病人讲话:有喘病？病人点点头,有很多年了？病人又点点头，跟气候有关系吗？夏天重还是冬天重？夏天重,病人回答说。现在怎么样？病人说,最近咳嗽多黄痰,气喘加重,但能平卧,不发热。简单地查体,桶状胸,两肺较多的喘鸣音,肢体无水肿.余未见明显异常。初步诊断,慢性喘息性支气管炎,肺部感染.治疗,给静脉点滴左氧氟沙星以控制肺部感染,250毫升葡萄糖加入喘定0.5,地塞米松5毫克 ,口服阿斯美,必漱平,以止咳平喘,适量酮替芬以减轻呼吸道高反应.我说,先输两天吧,见好的话,再让门诊大夫开几天.另外改天再来拍个胸片，了解一下肺内的情况。病人很满意,看来对我非常信任,一直说,回来我还得找您.
     今天上午,病人又来了,很高兴,说,输完液喘明显地减轻了,只不过还有点黄痰,但较以前也明显地减少了.我说,你继续输液了吗?他说,没有，那天我又来了，那个女大夫看了看说；有个消炎药没有了，我一看也就没再输液。简单地查体,肺部罗音明显地减少了,几乎听不到了，我知道短期的激素起了很大的作用,但有黄痰,说明肺部的感染还没有完全控制。左氧氟沙星药房已经断药,用达利欣价格又太贵,头孢曲松等又没有,阿奇霉素价格也不菲,考虑到病人的承受能力,一个外地农村人,如果一天的药费超过百元,恐怕负担不了,所以给静脉点滴白霉素0.8加上阿米卡星0.4，三天,主要是联合用药控制肺部的感染,我想也应该有效。三天的液体包括输液费用总计130余元，这样病人是可以接受的。为了巩固激素的疗效,选择了长效的曲安奈德40毫克肌肉注射，继续口服前药。
     但在如何应用曲安奈德的问题上出现了一点小问题；因为这个药过去没有用过，只是在说明说上看到了该药属于长效糖皮质激素制剂，可以用于支气管哮喘，过敏性疾病，某些皮肤病以及风湿痛的局部封闭等等。所以我想在这个病人身上试用一下，注射一次，能够保持疗效2-3周以上，不然，这两天氟美松的作用消退，症状就有可能复发。按照处方开的是肌肉注射，但打印出来却是皮下注射。值班护士指着处方说，该怎么办？是肌肉注射还是皮下注射？我说，那就皮下注射吧，皮下注射吸收的更慢，作用维持的也就更长。护士尊嘱将1毫升稀释过的曲安奈德注射在病人的三角肌部位。
事后，我仔细地阅读了药品的说明书，上面标有可以肌肉注射20-80毫克/次，药效约在2小时以后起作用，维持2-3周且不宜长期应用以及应注意药物的各种副作用和禁忌症比如；溃疡病、结核病、精神病人、糖尿病、高血压等。皮下或关节腔注射一般不超过5毫克，这让我有些困惑，我将肌注的剂量用作皮下注射是否有不妥当的地方呢？过量皮下注射会不会造成局部皮肤或被注射的部位发生不良反应呢？比如；硬结，皮肤坏死或炎性反应？甚至由此引起医患纠纷？我颇有些后悔，早知道还不如坚持肌肉注射了呢。问题的发生，主要是我对这个药不熟悉，也没有认真地阅读说明书，决策也有些草率，虽然理论上说，应用本药，而且是短期的应用，应该没有什么不当，但我仍感到有些不安，这也是今后自己要注意的问题。医疗上的事情千万马虎不得，人命关天，一定要谨慎。会不会有不良反应，过几天病人来复诊也就清楚了。

三、化脓性扁桃体炎
     一个5岁男孩因发热一天周身不适伴咽痛上午来就诊。体温38.7摄氏度，急性热病容，一般情况尚可。查体主要发现双侧咽扁桃体2度肿大，表面有少量脓性分泌物，故考虑急性化脓性扁桃体炎。临时肌肉注射安痛定1.5毫升，口服抗生素、双黄连等，自备有退热剂。下午2点，再复诊，回家后发热持续不退，体温仍达38.5度以上，故临时静脉给阿奇霉素150毫克加入250毫升的液体点滴，同时给静脉氟美松2毫克，主要是减轻全身中毒症状，并再给安痛定1.5毫升，以加强退热。考虑到扁桃体炎不像一般上呼吸道感染那样病程较短，一般退热或好转需2-3天或时间更长，所以嘱病儿家长如症状有改善，再静脉滴注几天，观察变化。本来，对于感染性发热，糖皮质激素还是应该慎用的，之所以应用主要是考虑患儿的全身中毒症状较重，体温持续不降，家长也比较焦急，因此尽快地将体温降至正常，尽快地改善全身症状，临时应用也是可取的，不过还是要注意病情的变化和后续治疗。一般，化脓性扁桃体炎多是链球菌感染，应该说青霉素疗效还是比较好的，头孢类次之，大环内酯类更次之。但是，现在基层医院已经基本不用青霉素族，所以选用阿奇霉素也是没有办法的办法。过去，我们都常规应用青霉素，病人也比较喜欢接受甚至常常要求应用或者特意为本药而来。但药房不愿意用，也不容易购进——厂家不愿生产，商家不愿销售，因为它价格便宜没有利润可赚，领导也不愿意我们用，因为它一旦出现过敏反应，后果严重，出了医疗纠纷不是给他们找麻烦吗？

四、发热-皮疹
     患儿,王志伟,7个月.主因3天前因发热,开始服用抗生素---阿莫西林,1天后发现周身散发皮疹,不瘙痒(患儿不搔抓),今有增多,故来诊,询问有无麻疹可能？看患儿一般情况好,体温37.5摄氏度，两颊潮红,结膜不充血,无分泌物，颜面、躯干及四肢均可见散在玫瑰色充血性皮疹,略高于皮面,压之褪色，表浅淋巴结不大,未见柯氏斑，心肺及肝脾等阴性。关于患儿的病情，向患儿家长做了如下解释: 1、关于药疹,自述服药1天后出疹现已停药,如停药后不再继续增多或减轻则可确定,目前还需观察待定。另外,药疹除非特别严重,一般不发热,此点不支持药疹。2、关于麻疹,小儿接种过麻疹疫苗,如发生可呈不典型表现，虽有充血性皮疹和发热,但无典型的卡他症状及咽部和眼部的改变,故可能不大但也不能排除之。3、风疹,散发,四季均可出现,有时有流行情况，可有发热、皮疹等,典型的有颈部表浅淋巴结肿大,预后较好。患儿如短期内热退及疹退,则风疹可能较大。4、其他出疹性疾病如幼儿急疹等，签于该患儿发病时间及出疹时间尚短,凭我的经验还不能立即确诊。故只能为病人做以上解释,并嘱咐患儿家长如病情加重,及时去专科医院就诊,以免延误治疗.

思歌腾的故事

                                 一个房颤的老太太
   还差几分钟就下班了，一位78岁的老太太走了进来。
   大夫，我想做个心电图，她说。
   我说，您先去挂号吧。挂完号，将心电图收费输入电脑，然后告诉老太太去缴费。
    老太太说，先给我做好吗？
    我说，按规定不行，您还是赶快去交吧，马上就下班了。
   老太太颤颤巍巍地又去了一次。
    接上心电图机，一边打印一边看图：心室率挺快，大约120次多次/分，R-R间隔不等，没有P波，典型的房颤啊。不免有些后悔，不该罚老太太跑了好几趟。按原则我应该先看一下病人，问一下病史或听一听心脏才对。但因为经常有这样的病人来诊，就是要求做某些检查，也不开药，完事就走，拿回社区给站里的大夫看，所以也就忽略了这一点。
    我问，您怎么不舒服？
   下午有点心慌，走路有些喘。
   我听了一下老太太的心音，符合房颤的特点，肺里还可以，没有罗音。急性心房纤颤，有轻度心衰的症状。应该给予些治疗措施或给予口服小剂量的地高辛以控制心室率等。但老太太孤身一人，没有家属、医院也没有收治病人的条件，假如给予静注西地兰后，一般约1小时候才能发挥最大的治疗作用，这段时间应该怎样观察呢？——已经下班。考虑患者一般情况还可以，我就说，给您家里人打个电话，来接您去大医院看看吧，您现在是一种较严重的心脏病，可能要住院治疗，最好把您的子女叫来，联系一下到大医院看一下。老太太说，家里没人，他们都不在跟前，晚上才能回来，电话也不知道，我去我家跟前的诊所吧，不用开药了。我问，行吗，可以走吗？老太太说，没问题。我说您可得慢点走，最好去大医院看看。看着老太太离去的背影，我心里有一种不安，我应该放走病人吗？可是我又能管这么多吗？
                        
                                       痛经
    一个19岁的女孩来诊,还是专门来找我看病的。我说有什么事情？她说,我想让您看看,我有痛经,每次来例假都痛得很厉害,恶心出大汗,小腹疼得让我直流眼泪,昨天在社区站输了一次液好点了,我想再输一次。我看了一下处方:静脉点滴的克林霉素和替硝唑，显然接诊大夫是按照妇科感染之类处理的。对于痛经似乎也见过一些,有的女孩反应强烈,腹痛难忍,辗转不安,有的大汗淋漓,甚至哭闹不安,颇似急腹症。对于痛经的诊治,我没有多少经验,因为它应该属于妇科，通常对于较严重者,也只是将病人转到妇产科或外科。我只知道它的发病主要与经期盆腔充血过度有关,在这种情况下如果病人再过于敏感和高度紧张可能就会反应强烈,是否与黄体或卵泡破裂等引起一过性的腹膜炎等有关我还不清楚。只是觉得它并不是感染性盆腔炎或附件炎,所以用抗生素不合理。我说,其实痛经没有什么可怕,实在疼得厉害,就吃点止痛药或镇静剂之类,再好好休息休息就可以了,必要时也可以肌注止痛剂或安痛定等药物,不见得非得输液治疗。但女孩却说,我输完液觉得好多了,所以还想再输一次这个药。在她的坚持下,我给病人开了同样的药,连同治疗费将近100元,姑娘表示认可。我想既然她觉得有效,那就试试吧,有时病人的体验也很重要,尽管它没有什么道理,可是我们也不能固执己见。
                     
                                           甲状腺炎？
   上午,一个24岁的女孩走进诊室。大夫,我是甲状腺炎,想输点液,消消炎。说着,拿出来一个病历本。患者因为急起头晕,咽痛周身不适1天,晚上在第一医院看的内科急诊。接诊的大夫观察到病人的甲状腺有点大,给化验了血象(白细胞轻度增高),尿常规,心电图等,并建议病人做甲状腺B-超,说病人患的是甲状腺炎,需要进一步检查和治疗。我问病人,是年轻的大夫还是老大夫给你看得病？她说,一个30多岁的大夫。我又问,给你测体温了吗？没有。看嗓子了吗？没有。
   我观察到女孩的甲状腺部位确实有些饱满，但考虑患者头晕,咽痛,周身不适且急起发病,应该是急性发热或上呼吸感染引起的症状。于是给病人测体温38.2度,咽部可见双侧扁桃体II度肿大并有脓性结痂,甲状腺I度增大但局部无压痛。这应该是急性化脓性扁桃腺炎。我心中对这位接诊医生不免有些不满,以你的年龄也应该是位有经验的医生了,真不知为何一口就咬定了甲状腺炎？      在某些女青年,由于生长发育和代谢的需要,可能会出现甲状腺的轻度肿大,一般没有甲状腺机能亢进的症状,血液学相关检查如T3、T4 、TSH等也都正常,因此属于生理性的，并无临床意义。这位医者忽视了患者的年龄和发病特点,更重要的是她竟然连最基本的内科检查比如体温,咽部视诊等都省略了,并轻易地作出了甲状腺炎的诊断,是不是有点太轻率了？

思歌腾的故事

                                       —个心衰病人
    刚刚上班就接到病人家属的电话，说病情不见好，仍然没有尿，要求推点西地兰。这是一个老病人，印象中为她看病也有7-8年的时间了。那时她因为风心病（二狭二闭）顽固性心衰住进了我们医院，经过一段时间的常规的综合治疗，没有好转。在征得病人及家属同意的情况下，我打破常规，采用大剂量的静脉注射速尿120毫克/日，同时静脉点滴酚妥拉明再辅以卡托普利以及间断小剂量地静脉推注西地兰等，很快使病情得到了缓解。出院后，病人继续常规地服用小剂量的地高辛以及利尿剂等，病情一直比较平稳，竟然很多年没有住院。自然,从中我们获得了经验和享受到了一种成功的快乐，病人及家属也对我们充满了信任和感激。
   近两年患者病情常有反复，也曾因顽固性心衰再次住院治疗，但多数情况下是在门诊或在家用药治疗。因为是个老病人，对她的情况十分地熟悉和了解，因此每次我都是照方抓药：给5%葡萄糖250毫升（后来因为她并发了糖尿病有时也改用盐水）+酚妥拉明10毫克，速尿120-140毫克，多巴胺20毫克（有扩张肾动脉，增加肾血流量，促进利尿，和对抗酚妥拉明的降低血压的作用等），氯化钾0.75克（适量补点钾离子）等，有时酌情用些抗生素等，持续应用7-10天，一般都可以收到较好效果，即使在她血压很低的情况下（通常<=90/60mmHg，一般应为禁忌）也未见不良反应。前天，她再次要求出诊并且要求静脉注射西地兰，因为她一直不能平卧且尿量很少，下肢水肿加重。根据病人的经验，有时用点西地兰也能有效果。看病人一般情况尚可，血压84/55mmHg，慢性消耗病容，不能平卧，但气喘无加重，颈静脉充盈，心界向左下扩大，心尖搏动于腋中线第5-6肋间，心率84次/分，律不齐，有舒张期雷鸣样杂音，但似乎较以前有些变化即舒张期震颤（猫喘）不太明显，杂音也不如过去响亮，两肺野听诊还算干净。上腹部饱满，肝大平脐，质地中等，边缘稍钝有轻度的压痛，肝颈回流征阳性，脾不大，双下肢水肿（++）。考虑患者仍为慢性充血性心力衰竭(伴有房颤），杂音减弱，心音减低，肝脏较前略有增大等提示心衰的确在加重。但心率不算太快，用西地兰不合适，况且不能排除其伴发了心脏传导阻滞甚至毛地黄过量等。因此，我跟病人及家属说，最好住院治疗吧，但是有些矛盾的是，医院现在药品不全，比如酚妥拉明就没有，很长时间了就是购不进来，西地兰还不能用，因为像她如此大的心脏更容易毛地黄中毒，一旦发生，后果不堪设想。家属说：我们签字，出事跟您无关，我们决不纠缠。我说，尽管这么多年，咱们已经很熟悉，关系也不错，但是涉及到原则的事情，我们还是不能做。病人说，我最近一直后背痛，以前有胆囊炎胆结石，是不是它引起的背痛，用点消炎药行吗？我说，其实如此巨大的心脏几乎占据了你中下胸腔的全部，这足以引起胸闷气短甚至胸背痛等症状。但，最后协商（全科医疗的特色——诊疗方面的许多事，都要和病人协商，病人有知情权）的结果是：先不住院，在家静脉点滴乳酸左氧氟沙星0.3qd，250毫升的液体中加入速尿120毫克，多巴胺20毫克，氯化钾0.75克等。如此，发生了刚才的那一幕：病人再次打电话说，用了这些药以后，感觉更不好，一点尿量也没有，要求出诊静脉注射西地兰。对于这个病人，实在也是有些无能为力了。一般给我的经验是，对于慢性重症病人，治疗上宁可欠缺些，也不要过度，因为这样的病人，营养不良，电解质失衡等等不同程度地存在，常常处在一个不完全代偿或隐性失代偿期，所以还是尽量不要打破她目前所保持的动态平衡，否则一旦失衡，后果会很严重。最后，协商的结果是；我说，你还是先去大医院吧。不是推委病人，也实在是管不了那么多了，毕竟自己的精力和能力也有限。

                                    喘息性支气管炎
    某女 农民工 49岁 ，下午来诊，说在这里治疗了9天了，每天都输液不见好转，接诊大夫说给她改药，处方已经放在这里，因此来拿方抓药。 我找到了那张处方：阿奇霉素0.5 ，还有一组喘定等。我简单地询问了一下病史和听了一下心肺，结合临床考虑属于喘息性支气管炎之类。其实我倒认为给点激素类的药物，比如氟美松或强的松等很有必要。我又问病人，有口服药吗？病人说，没有。其实这也不太合理，没有口服药来保障病人体内一定的血药浓度，光靠静脉点滴也是不易达到满意效果的。于是我又建议病人增加一些口服药物，比如氨茶碱，酮替芬，必嗽平或强力痰灵，甚至博利康尼之类的B受体兴奋剂都是有益的，必要时还可以常规口服强的松。因为喘息性支气管炎，其实也属于哮喘的范畴，气道的慢性炎症是它们的基本病变，唯一的有效治疗就是糖皮质类激素。当然，目前最主张的是吸入性激素类制剂比如必可酮，布地耐德气雾剂等。
                                   发热-手足搐溺
    患者 男性 30岁，昨晚发热周身不适四肢酸痛服药无好转，今天上午仍持续发热，且十几分钟前突然出现手足搐溺伴四肢紧张无力故来急诊，既往无类似病史。发病以来无咳嗽，腹痛腹泻等。查体；体温39度，咽轻充血，心肺听诊阴性。血常规；WBC 13000/立方毫米。初步考虑是由于急性发热引起的手足搐溺。向病人做如下解释：在发热的情况下，常有通气过渡的情况，由此造成一时性呼吸性碱中毒，血液偏碱的情况下血浆游离钙下降，导致神经肌肉的兴奋性增高，引起肌肉痉挛，即手足搐溺。临床上以小儿多见，有时笼统地被称为热痉挛。本例为30岁青年男性，且身体状况良好，发热情况下出现手足搐溺实属少见。这可能与病人有潜在的维生素D或钙元素缺乏有关，在有条件的情况下及时测定血钙或必要时检测甲状旁腺的功能有助于揭示其手足搐溺之谜。
                                            流感
     今天上午和下午先后去老年院出诊两个病人。这家养老院大约有30来个老年人，近来多数都出现了发热，咳喘等上呼吸道感染的情况，估计应该是流感或甲流的情况吧。但由于它是个体经营的，没有具体的部门专管，所以我们也就按照一般的病情处理。
     上午看的是一位84岁老太太，昨晚始发热，周身不适，轻度咳嗽，气喘，今晨达39度，已经自行服用退热剂。看病人时颜面潮红，气促，血压，心率等稳定，两肺散在干鸣音，余阴性。考虑；上呼吸道感染（流感），给予；盐水250毫升+喜炎平200毫克，5%葡萄糖250毫升+喘定0.5，临时再给氟美松5毫克，以缓解全身中毒症状。病人有自备感冒口服药，观察变化。
     午休后，又一个家属来找，还是那家老年院。一位90岁老太太，今晨开始发热，中午时体温高达39度，自服退热剂不缓解，故要求出诊。看病人，急性热病容，精神萎靡，颜面潮红，呼吸急促，血压正常，心音可，两肺少量干鸣及细湿罗音，余未见明显异常。考虑急性上呼吸道感染（流感），给予一组左氧氟沙星和一组喘定液，点滴，临时给氟美松5毫克以给改善全身状态，向家属交待病情，观察变化，随诊。
     本两例都是高龄老年病人，同居一室且同一老年院内连日来已出现多例发热伴呼吸道症状病人，且目前流感盛行，故考虑流感应无问题，但是否为目前的甲型流感，尚需防疫部门来鉴定。
    两位老人发病相似，症状相似，但治疗用药略有不同，原因，主要是经济上的，一位有医保，故选择了价格较为贵些的喜炎平，具有抗病毒和杀菌，清热解毒作用且疗效不错，另一位老人则选用了价格便宜但也有一定抗菌作用的左氧氟沙星，虽然流感属于病毒性疾病，但对于这些高龄老人，尽早应用抗生素也是有必要的。她们都共同选择了小剂量临时性的氟美松，主要是考虑应该尽快地控制体温，利用激素抗炎，抗毒的药理作用，改善她们的一般状态，以避免在应激的情况下发生衰竭等严重的并发症，从而导致病情的恶化和危险。

思歌腾的故事

                                       穷人
    雨，稀稀拉拉地下了一宿，气象预报说今天仍有大到暴雨。单位周围道路泥泞，如果暴雨来临将会成为一片汪洋，因此考虑再三，还是乘公交车上班吧。清晨，早早地从家出来，因为不喜欢668——“遛溜吧”，它太绕弯子了，还是坐677比较实惠，既便宜又快速。但是整整等了半个小时愣是没来车，再等就迟到了。所以，改乘912，立交桥下车，步行20多分钟，差5分8点到单位。夜班大夫已经等不及了，离单位还有50多米，就见她骑着车从对面缓缓而来：“怎么打着这么一个破伞哪？”，我们就这样彼此打着招呼；“穷人嘛”，我回答说，也有点调侃的味道。的确我拿着一把走了型的旧伞，风一吹它就大头朝上，只能将就着避雨。
     穷人，说起来，现在在单位，我这样的大夫，当属穷人之列。付出的不少，风险和责任重大，得到的工资却少得可怜——名副其实的贫下中农，这着实让你感觉不公平。现在的分配制度，它可不管你资历多深，技术多高，能力多强，它看重的是效益。倘若你所在的岗位，没有效益，或有效益，其分配政策却不倾斜于你，累死你也是白搭。假如你不干或也没有什么真本领，但是你能闹，能嚷嚷，让领导知道你很辛苦，很能干，你贡献很大，那也许私下里给你点优惠什么的，钱能堵住你的嘴。
    的确，无论做什么都要有一个好单位，所谓好单位，就是挣钱多，风险小还不受累。同样一个单位，不同的科室收入差距也有天壤之别，即使同在一个科室那每个人待遇也不同。现实生活中，蕴藏着无尽的玄机，让你百思不得其解。
    其实，细细地想起来，什么是贫穷，什么叫富有，也应综合分析。当然，首先是金钱，是物质上的财富。不过，如果你的生命活动中缺少了亲情，缺少了友情，缺少了丰富绚烂的精神生活，你不能在知识的海洋里寻找到快乐，缺少了这些，我想也不能叫做真正的富有，也许仍然属于穷人之列。

                                            小芳
    小芳是我们科一位年轻的大夫，十六七岁时，从郊县农村来到本市的一所职业专科学校，考上了医士专业。毕业后，因一时找不到工作，在市内的某私人大药房做了一段时间的营业员，和几个一同从农村来的小姐妹共同租房在一起。小小年纪，远离父母和亲人，出来打工很不容易，但农村的孩子能吃苦，穷人的孩子早当家。在此期间，小芳和专科学校的一位男同学交了朋友，确立了恋爱关系。再后来又在本市结婚，成家立业，男孩在某家二级医院有一份不错的工作，婆家的条件也很好。
    小芳经过努力，通过朋友的帮助终于进了我们医院，成为一名内科医生。她学习刻苦，为人谦和，性格文静，懂事，人也勤快，与大家相处得很好。叫人一看，就会感到她是一个很有素养的孩子。这样的孩子，只要努力，将来必有出息。
    几年来，小芳一直在自己的身边工作，她边工作边学习，在此间通过成人高考，上完了医大的护理专业。前几天，她告诉我已经拿到了本科毕业证书和学士学位，执业医师资格证书也考下来了。现在她也没有松懈，正在默默地向着更高的目标努力着。从她的成长过程，我看到了;一个人，只要你有目标、有追求、有努力，肯学习、肯付出、肯吃苦，好的回报也肯定能够得到。
    我常常为自己的女儿不思进取而焦虑，看着她整天无所事事、松松垮垮的样子，着实为她伤透了脑筋。光阴似箭，日月如梭，空耗时间是多么的可惜但我又不能说得过于严厉。女儿自小娇生惯养，也有个性、而且逆反心理强烈。现在的年轻人想的和做的与我们有很大的不同，看问题的角度也很不一样，我想这就是代沟吧。因此，只能旁敲侧击，只能婉转一些，否则就只有争论且事与愿违。
    那天，我看气氛还好，就跟女儿谈起了小芳的故事，一个农村孩子来城里打拼的全过程，而今虽已二十七八岁的年龄，仍在充分地利用点点滴滴的时间努力学习，准备着向更高的目标前进。只有这样才能更有发展的空间、才能改变自己的命运，才能摆脱这个封闭、落后、被一群无能之辈把持着的、无情地毁灭着人们的时间和才能、同时又充斥着尔诈我虞和陷阱的地方。女儿听了，默默地思考着，没有说什么。我想，小芳的故事可能打动了她。

思歌腾的故事

                                一个心肌梗塞病人

    早晨刚刚交完班，一个中年妇女来找。
    您是H大夫吗？
    是，您有什么事？
    一中心医院的刘主任让我来找您，
    刘主任？我一楞，一时想不起这位刘主任是谁。
    他说跟您是同学，我爱人因为心脏病住他们那几天，实在住不起了，他听说我们住在您医院附近，就介绍我们找您来，说让您给治疗没问题。
    哦，我突然想起来，这个一中心的刘主任是我的同班同学老刘，不久前我们还在老同学孩子的婚礼上见过面。
   好吧，什么病？病人来了吗？
   来了，在楼下。这是病历本和心电图。
   我看了一下，病人因为突发胸闷气短，不能平卧，120救护车急诊为急性心肌梗塞转送到一中心医院，已抢救治疗4天，心电图V1~V6均为深宽的QS波，ST段明显的弓背抬高，I和avl也有ST-T改变，显示为大面积广泛前壁心肌梗塞，诊断无疑。我心中不禁有些埋怨老刘，如此危重病人，竟敢让他离院。
    病人现在怎么样？
    没事，昨天晚上在家挺好，我们想让您看一下，开点药，在家输点液。
    我们先看看病人吧。
    在楼道里坐着。面色苍白，但呼吸很平稳。
    您怎么来的？
    打车过来的，然后走到这。
    好吧，进来，我给您看一下。
    病人步行走进诊室，坐到诊桌前。
    您现在有什么不舒服？
    就是憋气，心慌，躺不下。
    胸痛吗？
   不。
    过去有什么病吗？高血压、冠心病、糖尿病？
    没有，从没看过病。
   有医保吗？
   没有。
   年龄？
   49岁，在一家私人工厂做钳工。
   吸烟吗？
   每天大概2~3包烟，有30年了。
   经常咳嗽吗？
   有点，但这些天有点厉害，主要是一躺下就咳嗽，憋气，躺不下。
   发烧吗？
   不。
   好，我给您检查检查。
   血压；84/60mmHg（坐位），脉细数。呼吸平稳，颈静脉无充盈，胸称，心界锁骨中线外约1cm（第5肋间）心率110次/分，律齐，心音低钝，无杂音。左后下肺及腋中线水平呼吸音减低，叩诊音无明显变化但语颤有增强，未闻及罗音。上腹饱满，无压痛，因体位关系肝、脾未触清。双下肢水肿（+）以双足为甚。
   您头晕吗？
   不晕，没事。
   您这个病，不适合在家治疗，其实，您不应该出院，还是在大医院治疗比较好。
   没事，就靠您了，就住您这吧。
   那我们商量商量吧，事不宜迟，您这个病人随时有生命危险，我和病人的妻子走出诊室，悄悄的对她说。
   病人的妻子，显得很平静，似乎早已考虑成熟。
   放心吧，大夫，病人死了我们也不会埋怨您，家里实在是太困难。
   可是，他太年轻啊，他那边的亲属通知了吗？
    知道，他们管不了，我能做主。
    在一中心做溶栓了吗？
    没有。
    没提介入治疗吗？
    没有，再说也没钱啊。
    好吧，就住我这吧，不过有些话我得跟您讲清楚。
    我开始给病人家属交代病情；您这个病人现在患的是急性心肌梗塞而且面积比较大，现在血压偏低，不能平卧下肢水肿说明有心力衰竭。虽然目前看来似乎平稳但危险性相当高，时刻都有生命危险特别是随时都可能发生卒死。他应该在有条件的大型医院心脏病监护病房进行救治，咱们这只是一所一级医院，无论从人员设备还是技术力量都是无法和大医院相比的，连最起码的心脏除颤器都没有，一旦发生心脏骤停，一点办法都没有。
    没关系，我们认头。
    您如果认头、没意见，那就办住院手续吧，然后您再在病历上签个字，以免以后发生不愉快。
    您放心，大夫，他就是死了，也不会怪您，活了是他命不该绝，死了，也是命该如此。
    那我给您开住院证，先交2000元押金吧。
    我只带了1500，以后不够再交。
    好吧。
    他可能需要进行一段时间的心电监护。
    不用了，没事，希望住院费能给省点花，该怎么治，您就看着办吧，这里还有一中心用药的明细，他用这些药还行。
    住院手续办妥，病人要自行上楼，一直坚持自己可以。
    那怎么能行呢？别看您是自己走进来的，但一到医院就不能听您的了，最起码这些天不能下地。
    医院没有电梯，我们几个大夫，除我以外还有3个年轻的女大夫又叫了两个做卫生看大门的男士用担架，让病人坐在上面，艰难的抬上了三楼。
    此时领导们，区卫生局的领导、各医院的头头们也正在我们医院的三楼会议室开会，年终了，别管是什么会吧，瓜子嗑着，苹果、香蕉吃着，中午11点半了还没散，午饭去哪吃呀？
    而我们此时还在忙碌着，给病人吸氧，输液，推西地兰，承担着难言的风险和压力。
    人一旦得了病，尤其是那种危急到生命的重病，其实从那一刻起生命已不再属于他自己。首先决定他命运的是他就诊的医院的医疗条件、医疗水平和主治医生的能力、责任心，其次是他的亲人无论是贫穷还是富有是否有决心和能力来倾全力去选择救治，最后才是他自己是否有与命运抗争的信心还是决定放弃。再有就是祈求老天爷了，而老天爷可是不讲情面的。
    但作为一个医生，我还是要尽我的个人所能去拯救他的并不太衰老的生命。

                     一个心肌梗塞病人——续篇
    本月初写过的那个“心肌梗塞病人”前几天出院了。临走时病人及家属千恩万谢，十分满意。住院15天，药费约1400元，氧气费40元、临床检验、治疗费、床位费等约1000元，总计2430余元，这些可能还不够重症监护病房1天的费用。
     如此年轻的病人突发心肌梗塞总是应该有些特殊原因的，除了过度劳累、疲劳外，病人入院第二天测空腹血糖为17.1mmol/L餐后血糖为20.6mmol/L，尿糖（++++），单用应激性高血糖解释是不妥的，再追问病史患者近3年有明显的体重下降和易疲劳故临床糖尿病的诊断可以成立。糖尿病-动脉粥样硬化是导致其心肌梗塞的病理基础。
     病人入院时有低血压、心动过速（一度有过非阵发性室性心动过速）、咳嗽、不能平卧等心衰症状，即刻给静脉推注西地兰、口服小剂量地高辛及利尿剂等相应处理，次日血压平稳后连续静脉推注速尿60~40mg/d，共6天。1~2天后病人始能间断平卧，1周后完全可平卧，双足水肿消退，咳嗽减轻，心功能明显改善并开始床旁适当活动。针对其高血糖则采用胰岛素（静滴+皮注），初36u/d，渐增至最高56u/d，待血、尿糖达治疗满意范围时减至30u/d维持，辅以静脉点滴青霉素7天、欣康+肝素10天、丹参14天，常规服用阿司匹林、B-乐克、新伐他汀及硝酸酯类等，病情一直平稳未出现其他并发症。
     病人及亲属如此固执的放弃条件优厚的大医院而甘愿冒风险求治于条件简陋的小医院，为什么？这些天来我也在思考这个问题。是因为贫穷、没钱？因为经济困难就选择了放弃？如此的漠视生命？我感到了一种沉重。是因为家庭不睦、夫妻感情不合？但住院这些天其妻女日夜守护在病人身边精心照料，亲友也不少探望，这应该是一个温馨和谐的家庭。那么是病人及家属对该疾病的无知和严重后果的不认识？仅凭自己感觉尚可和年轻而对疾病未引起高度的重视？是什么原因使人们越来越选择现实？选择了实际？
我不得而知。
     病人平安出院，大家都很高兴，但我心中仍有些忐忑，心功能减退或心力衰竭、糖尿病等将伴随他终生。这个尚不算衰老的生命，其今后的生命旅程是不能以还有几十年来计算的。可能几年？几月？甚至随时都可因突然心脏骤停而终止。让我们为他祝福吧。

思歌腾的故事

                                      有？——没有。
下午，诊室更是冷清。此时，一位中年妇女推门进来。
大夫，有大龙（诺和龙、瑞格列奈）吗？没有，大夫回答。
有拜糖平吗（阿卡波糖）？没有。
有门冬吗（胰岛素）？没有。
有丹参滴丸吗？没有。
有金水宝吗？没有。
有怡开（胰激太原酶）吗？没有。
有拜新同（硝苯地平控释片）吗？没有。
有脑心通吗？没有。
有通心络吗？没有。
——好么都是糖尿病用药和心脑血管紧俏药，外面收药的也多数是这些而且价格不菲。。
怎么什么药都没有啊？大夫无语。
病人走了，大夫心里明白，这位肯定是“捣（卖）药份子”

                                        老康

     今天，虽然是周日，病人仍然很多。上午正忙着，一个男青年来询问开死亡证的事情。平时死亡证明由预防科来负责，但是到了休息日、年节什么的，就由我们门诊医生来兼管。我告诉他，如果病人是死在家中，去居委会开证明，同时复印死者和办理者的身份证。他答应回去办，并说我认识您。我说，你是谁？他说，我是康瑞平的儿子。我心中一震，老康啊，太熟悉不过的老病人了，糖尿病人，大大咧咧的，好抽烟喝酒，经常来我们这里住院，说来认识也有6-7年了。前些天，他还来门诊，跟我说过一会儿话呢。老康差一个月就满60岁，这突然就走了。真有点为他惋惜，为他难过。
     功夫不大，老康的妻子来了，一位50多岁的中年妇女，黝黑的脸庞，她患尿毒症已经多年，现在仍每周三次去某医院透析。他们的家境，常让我们深感同情。问了一下老康死时的情况，她说，是儿子早晨起床后发现他父亲躺在厨房的地面上，已经死去多时。他老伴说，他和老康之间常常因为老康的嗜酒闹别扭，这次死之前他们已经好几天没有说话，她真没想到老康就这么快的走了。     
    老康走了，我们又少了一个熟悉的老病人，愿老康安息。

                              我的心境就像这绵绵的雨

     清晨，天气阴蒙蒙的，外面淅淅沥沥地下着小雨，这是今年春天的第一场雨，真正意义上的春雨。此时我的心境正像这绵绵的雨，被一种阴郁笼罩着。
     单位的工作很忙也很累。自从实行绩效工资后，领导制定了许多相关的制度和任务，有些并不是很合理。例如，强行摊派每个职工要每月完成5个妇科筛查的指标，如果完不成，将扣除绩效的10%，强力推行中药颗粒剂（一种包装好了的，经过加工提炼过的中药颗粒）要占总药费比例的10%，完不成再扣除你绩效的10%，每个医生药费7-8万元/月，每月科里总的药费不能超过或不足规定的10%，达不到这个规定也要扣除绩效部分的10%，传染病、结核病转诊数额完不成扣绩效的10%，其实医院已经好几年没有放射科了，凭什么来转诊肺结核病人？还有其他诸多规定，几乎都是不可能完成的任务，但是他们却要硬性执行，这让人感到愤愤不平。由于拆迁，医院附近已经没有多少居民，所以来就诊的病人寥寥无几而来开药、指名点药的人们却门庭若市。现行的医保政策，促使人们在就医门槛费迈过以后便千方百计地来开药、取药、无尽无休，就像不花自己的钱一样，这是一种心理失衡的表现。更有甚者，拿这些药去卖、去换钱，特别是糖尿病人，偏瘫病人，明知他频频地来开药是去卖钱，但你也奈何不了他们，这些人都是钻了现行医保政策的空子，你不给他开药或少开药，那便是一场别扭，轻者跟你说几句闲话、重者不是骂街就是打架了。因此工作的压力挺大，心情也不好，就更觉得累。
     前几天，有个中年男子来开药，点名要三盒金水宝，我说只能开2盒，他说，上星期就开了三盒，怎么一到你这就两盒了？我说金水宝40元一盒，两盒80元，现在每次药费不能超过100元了。他说，谁规定的？我说院长。他说，好，我找你们院长去。我说你去吧。他气呼呼地走了，我这里也是一股怒火往上涌，这就是从事神圣职业的救死扶伤工作的中国医生！
     作为一个医生，我崇尚敬业，我热爱我的职业，热爱我的本职工作，但是现在的医疗机构被一群官僚把持着，他们除了搞特权外，更是专横跋扈。因此你想安下心来搞事业、做业务已经很困难，一些乱七八糟的事情整天包围着你、困扰着你，让你很烦躁，很气恼，很纠结。如果你说真话，发表不同意见，他们会很反感，会记仇，很可能会寻机报复你。但，过去的经历注定了我绝不阿谀逢迎，我们要堂堂正正地做人，而不是去充当走狗。

思歌腾的故事

                                           24小时                                               ——写在2010年的最后一天
     自本月中旬开始，我辞退了郊外一家医院的兼职来到了另外一家条件较好的郊区医院，它座落在距离市区数十里外，本地闻名的乡村示范镇就在这里。医院虽然不大，但各项设施及科室俱全，所以对于开展业务还是很有利的。到这里来打工，每周两次，白连夜，24小时。这对于已经有十年没再上过夜班，且年龄、身体已不是最佳状态的我来说，不得不说是一种考验而不服输的我却仍然决定尝试一下，挑战一下自己。
    几个24小时下来，虽然已感疲惫，但仍准备再坚持一下，能坚持多久就坚持多久。这次机会是一位退休的老同事提供的，为了让我去，该院辞退了一位不太中意的、同样来打工的内科主任。所以为了老同事的一片好心，我也应该尽量地不让人家失望。
    应该说，这几天的工作还是有所收获的。那天晚7点，几个家属扶着一个病人急匆匆地来到诊室；患者是一位中年男性，50岁，自述近两天心悸气短，活动后加重，既往有高血压史，不规律服用降压药。看着病人苍黄的面色，给人以重症的感觉。测血压为140/110毫米汞柱，心界向左下扩大、无杂音但心率较快且不齐，平卧时有少量哮鸣，双下肢轻度的非指凹性水肿。心电图显示为快速型心房纤颤，心室率110次/分，有不完全性右束支阻滞及广泛的、多导联的ST-T压低及T双向改变。结合临床考虑为高血压合并冠心病房颤、有潜在的心功能不全及不排除急性冠脉综合征的可能，病人需留院观察。向病人家属交代病情后，立即收入观察室，氧气吸入、心电监护、给NS 20毫升+西地兰0.4毫克静脉推注，以控制心室率改善快速房颤引起的心悸气短等症状，同时静脉给5%葡萄糖250毫升+硝酸甘油5毫克点滴，20-30滴/分，主要是在心电监护观察下，看一下ST-T的变化，以除外梗塞情况，另外保留一根静脉便于给药和其他治疗。静脉给西地兰1小时后，心率略有下降，仍为房颤，ST-T无改变，病人自觉心悸减轻，且安卧入眠。此时依据相关规定开始给病人补收各项费用，值班护士提出应该收一项小抢救（40元），因为大家毕竟在忙碌，而且她一直守护在病人身边。但意想不到的是此收费却遭到了家属的强烈不满和反对，她说，收什么抢救费？我们病人都来了半个小时了，你们抢救什么了？我看我们病人嘛事没有，要抢救，我们就直接去大医院了，上你们这里来干嘛！你们这是乱收费！
    看来此事还真有些不好办了，社区医院和社区大夫的位置在人们的眼里就是如此。如果再坚持收费肯定事情会越闹越大，为了避免事态扩大，我们也只好放弃了此项收费，谁让咱是小医院呢！心中也不免有些后悔，受累不讨好，还不如好歹把他打发走了得了，遇上这种蛮不讲理的人，真是秀才遇见兵，有理说不清。3个多小时后，液体输完了，患者病情稳定，决定回家。临走时家属深表感谢，我也叮嘱病人及家属明日来复查心电图，另外给开了地高辛0.25毫克，每日一次，稳心颗粒和银丹心泰颗粒等，并一再叮咛病人及家属随诊和复查。病人走后，颇感疲惫。唉，这是为了啥呀？
    也是这个班，8点多钟一对老年夫妻急急来诊。这是一个77岁的老年男性，有高血压多年，去年做过心脏支架，一直服用波利维，今天午后始头痛较剧烈且伴有频繁呕吐，晚上仍发作不止，老头担心脑出血于是来急诊。他们是步行而来，一般情况还不错。血压160/100，心肺阴性，神经系统检查也未见异常。看来挺像高血压脑病而不像脑出血，但若是少量、小面积的出血也不好排除。于是让病人马上做了脑CT，CT未见出血灶，看来问题不大，因为病人说各种降压药都有就不再开药并嘱咐病人回家观察。曾建议病人做个心电图，虽然病人因冠心病做过介入治疗，但再发梗塞也是有能的。我们知道有些心肌梗塞病人就是以呕吐等消化道症状来就诊的，但这头痛不好解释，所以当病人表示拒绝时，我也没有再坚持，只是嘱咐病人有变化时随诊。病人走后，一直思考这个病例，后来想为何没有考虑排除一下青光眼呢？当时应该摸摸他的眼球，看看眼压有没有改变，有没有睫状充血？有没有瞳孔变化？问一下病人有没有眼睛疼痛或视力的改变？当然这些他都没有讲述，但是作为内科基本功，今后在工作中还是要注意的。
    今天，2010年的最后一天，刚刚上完这第五个24小时，也是有所收获。
昨天下午4点，白班刚走，院外便听到了一阵救火车的鸣笛声，这大风天，不知挂断了哪根电线造成短路起火了？我心里默想着，一边在接诊看着络绎不绝的病人。
     忽然两个男子闯了进来；“大夫，您快给看看，看看我们的病人是死了还是活着”。莫名其妙，但我还是起身随着这对不速之客往外走。医院大厅空无一人，楼道里静悄悄的，值班护士也不知在哪里了。急诊观察室靠墙的一张病床上面躺着一个人，走近前一看，原来是一个老太太，面色紫绀，已经没有了呼吸，头发被烧焦了一片，左前臂还有一大片表皮脱落，有淡淡的血痕渗出，身上还散发着浓浓的焦糊气味。原来就是这位89岁的老太太，在家中躺在床上吸烟时，不慎引燃了物品、引发了火灾。此时再检查病人，意识、呼吸、心跳均无，瞳孔已经散大、光反应消失，看来已经死去一会儿了。火灾、浓烟导致了老太太窒息而死亡。此时，值班护士多人闻声赶来，本来想给她接上心电图看看是否为直线、是否还有心电活动，但是这种智能心电图机就是不启动。于是我立即决定停止，并依据家属的意思停止一切抢救，并宣布病人已经死亡。于是大家散去，死者家属不停地打电话通知亲属，死尸暂时停留在抢救室内，抢救室也就临时变成了太平间。功夫不大，呼呼啦啦地来了许多人，哭声阵阵，喧闹了一个多小时，才将死者拉走。对于来院即以死亡者，一旦确定便不再采取什么抢救措施，除非其家属要求抢救，这样也就省去了多种麻烦。
     晚上，断断续续地来了些感冒发热的病人。这些天，随着天气的变冷，流感似乎在散发流行。另外是一些赶在年终前开药的人，医保卡上还有些钱，想尽量地开完，要么，这心里怎么能够平衡？9点以后，基本上没病人了。虽然早早地就躺下了，却依然不能入眠。失眠是老毛病了，待昏昏入睡之时应该是午夜以后的事情了。
    凌晨4点多钟，那时我似睡非睡，正在辗转腾挪。忽然有人敲门求诊，于是急急起身，打开诊室，一堆家属陪着一个50岁的男子走了进来。病人神色紧张、表情痛苦，自述2个小时前开始胸骨后明显不适、胸闷、憋气、出汗、心慌且向后背放射，非常难受，但不是很明显地疼痛，既往无类似病史和慢性病史。此时三九严寒又值年底，正是急性心肌梗死的高发时节。于是立即检查病人；血压 100/80毫米汞柱，心音可，两肺阴性。此时病人又说，在来的路上，他含服了6粒速效救心丸，现在突然感到舒服多了。接着做心电图，显示为窦性心动过缓，其他未见明显异常。但结合临床我仍考虑其为不稳定性心绞痛或初发心绞痛，应该属于ACS，于是我建议病人留院观察，采取些治疗措施。但当病人及家属听说心电图没大碍的时候，却坚持先回家观察，也不开药，说自己有药。汲取前一天的教训，我也不再勉强，反正该说的我已经跟你讲清楚了。不过还是叮嘱病人有情况随时来诊，天亮后来复查一下心电图。
    早晨，接班的大夫来了，随便问了一下夜里情况如何？我便将这段故事讲给他听。他问，病人走让他签字了吗？我说没有。他说，以后再有这事，您一定让病人或家属在病历本上签字“自愿离院”并在门诊日志上注明病历本病人已带走，而且还要让他们在上面签字，这样有什么事情咱们也不怕了。这让我有点扫兴，看来做一个医者真不是一件简单的事情，处处都要小心设防，这实在是太累人、累心了。

思歌腾的故事

                                       病毒性 肝炎
    近日遇到两例病毒性肝炎，觉得有些特殊，特报道如下：
    1、病毒性肝炎合并糖尿病；李某，男，45岁，出租司机，因发热2天，恶心呕吐，乏力，尿色深黄，体检发现有黄疸，尿糖(++)，空腹血糖6.1mmol/L，SGPT1000余单位，肝炎标志物(-)。临床诊断为急性病毒性肝炎(甲型)肝炎。痊愈后，尿糖、血糖持续增高观察3个月不能恢复，后行抗糖尿病治疗。
    2、病毒性肝炎合并睾丸炎；杨某，男，44岁，报社记者，急性发热2~3天，有恶心呕吐等消化道症状，尿色深黄伴一侧睾丸肿大疼痛，SGPT900余单位，血胆红质、碱性磷酸酶等增高，肝炎标志物(-)，尿胆红质、尿胆元阳性，无不洁性交史。临床考虑急性病毒性肝炎(甲肝合并睾丸炎)。甲肝合并睾丸炎，临床少见。乙肝病毒可以侵犯人体多个器官，如：肾脏、心肌、胰腺以及睾丸等。理论上讲，睾丸-肝脏同属腺体故有同时被病毒侵袭可能，但本病历是否为同一源疾病尚不能确定。睾丸炎一般分为病毒性如腮腺炎合并睾丸炎，细菌性如淋病性、大肠杆菌性等逆行感染，其他如外伤、性交过度等也可引起，病人虽否认不洁性接触史但由于工作特点常出差在外很难肯定排除此因。如果考虑病毒性肝炎与细菌性睾丸炎同时发生，从发病学来讲实属少见。
讨论：
     以上两例均为急性病毒性肝炎，一例由此伴发或引发了糖尿病，另一例同时伴发了急性睾丸炎，提示肝炎病毒有同时累及其他腺体的可能。病毒性感染，波及胰腺同时导致胰岛损伤，引起胰岛B细胞破坏，由此诱发了糖尿病的发生。同样，病毒感染后同时累及了性腺-睾丸，同样导致了急性睾丸炎的发生，也是可能的。至于肝炎病毒是通过直接损伤靶器官，还是通过免疫损伤，是一种自身免疫的结果，本人还不太清楚，这也是一个值得深思的问题。

                                     癌性胸壁脓肿
    这是一个老年男性病人，73岁，前几年因食道癌做了下半部的食道切除并更换了一段人造食道。数月前，左侧胸壁出现一个肿块，不痛，不红肿，也无全身发热，肿块逐渐增大，同时左下肺后段贴近后胸壁也出现肿块影。肿瘤医院等多家大型医院均考虑为原食道癌复发转移至胸壁所致，当时肿块已有波动感，但仍对局部包块实行放射线治疗十几次，直到肿块破溃流脓才停止放疗。（对此，我一直不太明白，为何肿块已有破溃倾向，还要进行放疗？）2周前，病人来院要求给予局部换药及抗感染治疗。考虑到病人及家属的实际困难，我们接诊了这个病人。当时检查病人的伤口，左侧胸壁沿4-5肋间可见一面积约5x6cm大小之脓肿，已有多处破溃，似乎脓肿较深，但局部红肿不明显，脓液无臭味，且呈豆渣样，局部包块破溃之边缘并无隆起等增生样改变，周围皮肤呈色素沉着样改变，给人以寒性脓肿的感觉。考虑到本院的条件，又要尽量满足病人的要求，所以我们只是给病人以一般的清洁换药和配合静脉抗生素治疗（克林霉素+替硝唑），另外考虑他体质已经很衰弱，有轻度的贫血和明显的营养不良，故适当的补充静脉氨基酸等，共10天。开始，病人局部渗出物有减少，但后来不再有进步，且脓腔渐渐增大加深，看不见有肉芽增长。因此动员病人再去大医院外科诊治，做一下局部的清创，最好做一下病理或细菌培养、结核菌培养等，以便于针对性治疗。因为我们的经验和条件必定有限。当时，病人及家属表示了同意。
    但，今天下午病人的儿子特意来找，重新表达了他父亲的意愿。这是一个40多岁的中年男子，他说；经过商量，他父亲决定不再去大医院治疗，因为这段时间也去过几家大医院了，也请过几位主任、专家看过，他们都认为是转移来的肿瘤，他们甚至都没看伤口，也没什么办法，所以我们还是想请您给帮助治治吧。说着从口袋里拿出一叠百元钞票硬要塞到我的口袋里，他说，这是他父亲的意思。
    但是，我怎么能收病人的钱呢？虽然，钱对于我这个低收入者是个好东西，我也不是什么圣人之列，但职业道德和良心不允许我接受病人的馈赠，虽然他有求于我，虽然他觉得我可以信赖，或者是出于一种真心实意的感激，但我却不能收。
    他显得很真诚，也很激动，此时已经热泪盈眶了。有句话叫做男儿有泪不轻弹，如果不是相当地无奈、他也不会如此地难过。他说，他的父亲很固执，他父亲跟他说，你就是下跪、给大夫磕头，也要让大夫答应给我治病，一切都拜托您了。您如果不收钱，我没法向父亲交代。
    看着他的样子，我的内心很不平静。我知道大夫收受病人馈赠的事情并不稀罕，特别是大医院外科手术的大夫、麻醉师心安理得地收病人的红包早已成为了一条潜规则。但我却不能，如果我收了这个处在困境中、一个绝症病人的钱，我的一生将不得安宁。
    我也有些激动，我说；这样吧，这些钱，你给你父亲买些营养品，就说大夫收了，省得他不放心，我明天就抓时间来看他。
    按照家属的要求，我又给他开了几天的静脉抗生素，安排好明天的出诊输液。病人家属舒心地走了，我的内心却不能平静。虽然我医术平平，默默无闻地工作了多年，也没有多大的进取和成功，但能够为病人做点好事、做点善事，并能获得患者和家属的认可和真心的感谢，也多少有了一种成就感，我为我的善良而自豪，我鄙视那种为了自己而不顾一切的人。

                              又一个肺癌病人
    张有信是我接诊过的又一个肺癌病人。数月前，病人的兄弟来医院找，他的哥哥今年60岁，患肺癌已经8个多月，曾在肿瘤医院做过数次化疗，病情仍在逐渐加重。现在家中，近期出现了右下肢水肿，要求出诊。了解完病人的情况，我知道，他患了血栓性静脉炎。
    看过病人后，证实了我的估计。病人对自己的病情很清楚，看得也很淡然。他说；有什么情况您就跟我说，没事。我说，既然这样，咱们说话就方便了。癌症本身常常引起高凝血症，医学上叫DIC倾向。癌细胞可产生许多的致凝物质，容易导致血液凝固，再加上你长期卧床，全身的血流缓慢，就容易引起血栓形成，特别是下肢静脉血栓，你现在的情况就是如此。你的右侧下肢肿胀，就是血栓阻塞了下肢血流，使静脉血不能回流所致。治疗的办法就是抗凝和疏通循环，但是在家里还不允许应用危险性较大的药物，比如，溶栓药——尿激酶、链激酶、rtpA等。但是可以选择小剂量的肝素、阿司匹林等来抗凝。
    就这样，给病人开始了小剂量的肝素+血塞通治疗，同时给予了小剂量的利尿剂。次日，病人反馈说，感觉不错，患肢肿胀减轻了。一周后，患肢严重的水肿消退，病人及家属相当地满意。花不多的钱，治好了在他们看来是如此严重的疾病，感激之情溢于言表。也是从那时起，又一个肺癌病人和我结缘，走上了临终关怀之路。的确，一旦取得了病人的信任、家属的认可，他就不再在乎你是哪的大夫了，只要能给他解决问题，减轻痛苦，你就是救命的菩萨，真正的天使。

思歌腾的故事

                                      2008年的最后一场雪
   昨晚8点钟左右，天空悄悄地飘起了雪花。11点多，睡觉很晚的女儿过来告诉我；外面都是一片白色了。因为她从小就喜欢雪，更喜欢雪后到外面玩雪球，堆个雪人什么的，所以显得很兴奋、很高兴。
   知道了下雪，虽然是星期天，我还是早早地起床、早早地出门，为的是乘公交车上班，不至于迟到。
   出门后，才知道这场雪下得真大。眼前真是一片银装素裹、白雪“皑皑”，一脚踩下去，约有半尺多厚。这是今年冬天的第一场雪，也可能是2008年的最后一场雪，还可能是近几年来的最大一场雪。
   走在路上，一阵风刮来，扬起漫天的雪花，打在脸上异常的冷，使我不得不转过身去，背对着风雪倒着行走。瞬间，我想起了年轻时代在内蒙古大草原的冬天，放羊的时候，抱着牧羊鞭，冰天雪地里，也常常是背风而立的。而那时也会常常唱起一首很古老的歌——“苏武牧羊”。
   路上行人不多，汽车缓慢地爬行。一些上班的人也大多推着自行车艰难地行走着，不时看到有人滑倒在路边。真有些后悔，如果带着数码相机将雪景拍下来该有多好啊。
   下了车，又走了将近半个小时、赶在8点钟之前到了单位，没想到多数同事都到岗了。雪天，交通不便，路滑难行，应该是个迟到的日子，应该是个睡懒觉的日子。但是白衣战士们，却自觉自愿、无怨无悔地奋斗在自己的岗位上。我忽然间有了一些感慨，她们使我感到；好像老共产党——回来了。


                                     “难言之隐”的续篇
   那天上午，刚查完房，书记小H走了进来跟我说，局党办主任打来电话，想请你去一下。局党办？跟我有啥关系？我问啥事？她说，不知道，下午你去一趟吧。旁边的护士小Z和小D也都挺好奇，调侃地说，您是不是要入党了吧。
   下午骑上电动车约20分钟来到了区卫生局。现在的局机关已大不同前，机关大楼的入门紧闭，给人一种戒备森严的感觉。里面有一个值班人员问我何事、从哪来、找谁、预约了吗？我说，没预约，不过是你们党办的主任让我来的。于是，他给里面打了电话得到了证实，这才放我进去。
    卫生局党办L主任热情地接待了我，在简单地寒暄之后，便进入主题。他说，听说您写博客？我说，是的。他说我们接到了一个举报，说的是你们医院内的贪腐问题，举报人就是你们医院的人，他说是从你的博客中了解到的，卫生局党委对这件事很重视 。我的博客？他说，是的。我很快就反应了过来。我说，的确我是写过一篇博客——“难言之隐”，说的是有关药品回扣的事情。不过，我只是抒发一下自己的内心感想，没有要举报谁的意思。也不知这位是谁？如何进入了我的博客。他说，我可以看看你的那篇博客吗？他的桌上就有一台液晶电脑。我想他应该看过那篇文章了，不然何以谈到举报？谁知他是否还有其他目的？所以便断然做出了否定，我说不好意思，这博客其实就是在电脑里写的日记，我想你还是不要看了吧。他听了没有再坚持，便开始询问事情的过程。我说，确有其事，里面所讲述的都是事实。他说我们主要是核实一下，希望您不要跟任何人说，您不说谁也不会知道。整个过程他都显得热情、客气。其实对于他的言谈话语我并不是完全相信，现在当官的有几个不是道貌岸然、冠冕堂皇？我一点也不指望他们在所谓的反腐倡廉上有什么作为同时心里暗暗埋怨那个能进入我博客的同事、那个举报者，你看我的博客也就罢了，还让我牵连进来，真不知你是何居心？
第二天上班见到了小Z和小D，她们仍然好奇地问，昨天到党办嘛事？我回答道；现在还不能说，等以后方便的时候我会告诉你们。
     事情就这样过去了几天，以为风平浪静了。没想到那天正在门诊值班，手机突然响了，是一个陌生电话。电话那端传来了一位女子的声音；请问您是…吗？我说是。接着电话便却撂了。莫名其妙！时间不大，电话又响了，还是这个号码。一个男中音的声音传了过来；“我是区检察院反贪局的，我们有些事情想找您了解一下。本来想直接来您的单位，又怕对您造成不好的影响，所以您看看何时方便来我们这里一趟，我是反贪局的F科长。”检察院、反贪局？我的脑袋轰的一下，好么，都惊动检察院了，看来那件事有点大了。内心难免一阵激动，也有些紧张。不过事情已经发生，是福不是祸、是祸躲不过。于是我很快做出反应；我说，好吧，我下周二休息争取来一趟。“那好，上午九点，直接来四楼找F科长”对方回答到。
    放下手机，心里有一种说不出的烦恼，检察院竟然知道了我的手机号还直接找上门来了。本来渴望宁静、安于平淡，没想到一篇“难言之隐”却搅乱了平静生活，不免心潮澎湃，血往上涌。
    几天后的一个上午，我如约来到了区检察院找到了反贪局的办公地。当我自报家门后，有几个人马上围了过来，其中有F科长还有几个办事员。F科长说，我读了您的那篇博客，觉得您是一个非常有正义感的好大夫，现在有人根据这篇文章举报到了反贪局，领导非常重视。本来想直接去医院找您，又怕给您带来麻烦或不好的影响，所以约您来这。我们在这里谈的只限于我们知道，出去后不要和任何人谈。
    我为他们的真诚态度和对我的信任而有些感动，所以我说很愿意配合反贪局调查此事。接着他开始询问具体问题；事情牵涉到了卫生局某局长、单位的院长、药房主管等一系列人员，还有那个业务员。他问是否有那个业务员的联系电话，我说没有，不过假如她再来我可以告诉你。他说，现在像这类问题比较普遍，难就难在取证较难，有时即使你有证据，她不承认你都没有办法，都不敢保证案子能够办成，（有证据都办不成，还办什么？我心里说。）所以更需要侦查过程的缜密和证据的充分。 他又问在药品回扣方面谁的问题最大，我说当然是管进药的那个库管了，她的权利可大了，院长都得听她的。我说，你们好好查吧，也许还是个大案呢。
    我们聊了很多，看他很诚恳，没有什么架子，所以也谈了自己的很多感触。我说我很看不惯她们的这些做法，但是作为医生以治病救人为主，这方面的事情很无奈。他将他的手机号留给了我，他说保持联系，以后你就是我们的人了。另外，今天的事情只要您不说，任何人都不会知道。好么，一下子我成了他们的线人、卧底了！
    走出检察院的大门，望着眼前高高的大楼，透着一种庄严肃穆，心中也不免一番感叹；这个自己从来也没有来过的地方，以后可能会是常客了。
    那天又是一个业务员来搭讪。他说，药库的B主任说了，最近风声紧，有人举报了药品的事，所以很多药先不进了，等过过再说。听了他的话，我心里一震，怨不得最近许多药都断货了呢。看来还真是没有不透风的墙！这院长以后可得恨死我了。好在没几年自己就该退休了，她想报复怎么也得有个光明正大的理由吧？我有什么会犯在她的手里？也就是退休不返聘吧。说实在的这个破地方除了那些朝夕相处的同事们值得留恋以外，还有什么可以不舍呢？
     一晃许多天过去了，一晃一晃的，很长时间又过去了，那件事如石沉大海、杳无音讯，好像从来没有发生过，看来也是不了了之了。她们该怎么干还是怎么干，贪腐份子盘根错节，牵一发而动全身。反腐倡廉啊，腐败的事情多了去了，大的贪腐份子多了去了，这点小事，毛毛雨嘛。